Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña núm 364/2023 del 30 de noviembre del 2023

Cuestión

Reclamació de responsabilitat patrimonial instada davant el Departament de Salut pel Sr. A i dues persones més pels danys i perjudicis derivats de la defunció d'una familiar, i que atribueixen a l'assistència sanitària dispensada en un hospital per al tractament d'un ictus

Contestacion

La Comissió Jurídica Assessora, reunida el 30 de novembre de 2023, amb la presidència del Sr. Jaume Vernet i Llobet, actuant com a secretària la Sra. Cristina Figueras i Bosch, amb la participació de les Sres. i els Srs. Esther Arroyo i Amayuelas, Agustí Cerrillo i Martínez, Lluís Maria Corominas i Díaz, Mercè Corretja i Torrens, Maria Mercè Darnaculleta i Gardella, Albert Lamarca i Marquès, Marc Marsal i Ferret, Carles Mundó i Blanch, Montserrat Peretó Garcia, Joan Ridao i Martín, i Miquel Sàmper i Rodríguez, i essent-ne ponent el Sr. Francesc Homs i Molist, ha aprovat el Dictamen següent:

ANTECEDENTS DE FET

1. El 22 de juny de 2020, el Sr. A i dues persones més, mitjançant representació lletrada, van formular una reclamació de responsabilitat patrimonial davant el Servei Català de la Salut (CatSalut), en sol·licitud d?una indemnització econòmica inicialment no quantificada, pels danys i perjudicis soferts per la mort d?una familiar, la Sra. B, i que atribueixen a un retard en el diagnòstic i tractament d?un ictus durant l?ingrés a l?Hospital C.

2. La reclamació es fonamenta en la consideració que un diagnòstic correcte per part del Servei d?Urgències de l?hospital hauria pogut evitar la mort de la pacient. Amb l?escrit de reclamació s?aporta un dictamen pericial de l?assistència prestada.

3. Per un ofici de 16 d?octubre de 2020, el lletrat instructor del CatSalut va comunicar que, per tal de poder tramitar la reclamació, havien d?esmenar els defectes d?admissibilitat observats en l?escrit presentat, en concret pel que feia a la legitimació i representació, i els advertia que, en cas contrari, es consideraria que havien desistit de la reclamació. Altrament, els sol·licitava una fotocòpia del DNI i del llibre de família, la declaració d?hereus, el certificat de defunció i la quantificació de la reclamació, així com les autoritzacions per tal de poder demanar la documentació clínica corresponent.

4. En la mateixa data de 16 d?octubre de 2020, es va participar la reclamació a la companyia asseguradora de l?Administració, a qui es va informar de la condició d?interessada en el procediment.

5. En data 16 de novembre de 2020, la part reclamant va quantificar la reclamació en 80.000 euros, va sol·licitar comparèixer per a efectuar la designació de la representació i aportar els documents sol·licitats, i va adjuntar l?autorització requerida signada per un dels reclamants, així com unes còpies dels DNI dels instants.

6. Per un ofici de 18 de desembre de 2020, el lletrat instructor va comunicar a la part interessada que havia tingut entrada un escrit que esmenava parcialment els defectes advertits, però que mancava esmenar el defecte de falta de legitimació activa i/o representació i l?acreditació del parentiu mitjançant el llibre de família, i indicava alternatives per a esmenar aquestes deficiències, atès que no es podia admetre la compareixença presencial a les dependències del CatSalut a causa de la pandèmia per COVID-19.

7. El 31 de desembre de 2020, la part interessada va presentar un document de designació de la representació lletrada, va adjuntar novament la reclamació presentada i la quantificació, i una còpia de la declaració d?hereus, del certificat de defunció i del llibre de família.

8. L?11 de gener de 2021, va tenir entrada al CatSalut un escrit de la part reclamant en què esmenava dos errors tipogràfics detectats en l?escrit presentat anteriorment.

9. Per un ofici de la mateixa data d?11 de gener de 2021, el lletrat instructor va sol·licitar una còpia de la història clínica de la pacient a l?Hospital C, juntament amb un informe dels facultatius que la van atendre sobre els fets que van motivar la reclamació. Figura incorporada a l?expedient la documentació tramesa.

10. Per un ofici de 13 de gener de 2021, el lletrat instructor del CatSalut va informar els reclamants de l?admissió a tràmit de la reclamació un cop esmenats els defectes advertits, del termini per a resoldre el procediment, dels efectes de la manca de resolució expressa, de la identitat del lletrat instructor i de la suspensió del procediment fins que no incorporés l?historial clínic a l?expedient.

11. El 12 de febrer de 2021, va tenir entrada al CatSalut una còpia de la documentació clínica i l?informe de l?assistència mèdica prestada per part de l?hospital.

12. L?11 de març de 2021, l?instructor va sol·licitar a la Subdirecció General d?Avaluacions Mèdiques (ICAM) un informe mèdic valoratiu sobre l?assistència mèdica prestada, la qual cosa es va comunicar a la part interessada, amb l?advertiment que se suspenia el termini per a resoldre el procediment fins que l?instructor no rebés l?informe esmentat.

13. El 6 de maig de 2021, el lletrat instructor va sol·licitar la història clínica de la pacient a l?Hospital D, així com un informe emès pels facultatius que la van atendre, en el qual es fes esment de l?assistència mèdica prestada.

14. El 10 de maig de 2021, van tenir entrada al CatSalut els resultats de les proves radiològiques practicades a la pacient a l?Hospital C.

15. El 21 de maig de 2021, l?Hospital D va trametre la història clínica sol·licitada, l?informe dels facultatius que van atendre la pacient i les imatges del TAC cranial practicat.

16. El 30 d?agost de 2021, l?instructor del CatSalut va trametre a l?ICAM la documentació complementària rebuda per part dels centres sanitaris.

17. En data 20 d?abril de 2023, l?ICAM va emetre l?informe mèdic valoratiu, que concloïa que l?assistència sanitària es va adequar a la lex artis ad hoc, sense que s?apreciés cap retard assistencial o terapèutic.

18. Per uns oficis de 18 de maig de 2023, es va comunicar a totes les parts interessades que s?obria el tràmit de vista i d?audiència i que s?aixecava la suspensió del termini de durada màxima del procediment, i es va trametre la documentació de l?expedient que s?indicava.

19. El 8 de juny de 2023, la part reclamant va presentar telemàticament al CatSalut les seves al·legacions, en el sentit de reiterar les ja adduïdes en la reclamació i mostrar disconformitat amb les conclusions de l?ICAM.

20. El 28 de juliol de 2023, el gerent de l?Assessoria Jurídica del CatSalut va formular una proposta de resolució, en el sentit de proposar desestimar la reclamació, en considerar, d?acord amb els informes que constaven en l?expedient, que l?assistència sanitària dispensada va ser ajustada a la lex artis.

21. El 17 d?octubre de 2023, va tenir entrada en aquest òrgan consultiu la petició de dictamen formulada pel conseller de Salut.

22. En la sessió de 19 d?octubre de 2023, el Ple de la Comissió Jurídica Assessora va admetre a tràmit la petició i en va designar ponent.

FONAMENTS JURÍDICS

I. Objecte del Dictamen

Constitueix l?objecte del Dictamen la reclamació de responsabilitat patrimonial instada davant el Departament de Salut pel Sr. A i dues persones més pels danys i perjudicis derivats de la mort d?una familiar, la Sra. B, i que atribueixen a un retard en el diagnòstic i tractament d?un ictus durant l?ingrés a l?Hospital C.

II. Intervenció de la Comissió Jurídica Assessora

La intervenció de la Comissió Jurídica Assessora és preceptiva, a l?empara del que disposen l?article 86.1 de la Llei 26/2010, de 3 d?agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya, i l?article 8.3.a) de la Llei 5/2005, de 2 de maig, de la Comissió Jurídica Assessora, atès que la quantia d?indemnització sol·licitada, 80.000 euros, supera el mínim de 50.000 euros fixat legalment.

III. Règim jurídic aplicable

L?article 106.2 de la Constitució reconeix el dret dels particulars a ser indemnitzats per qualsevol lesió que pateixin en els seus béns i drets, com a conseqüència del funcionament dels serveis públics, llevat els casos de força major.

El marc normatiu regulador de la responsabilitat patrimonial de l?Administració, en l?àmbit estatal, el conformen la Llei 39/2015, d?1 d?octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques (LPAC), i la Llei 40/2015, d?1 d?octubre, de règim jurídic del sector públic (LRJSP).

Dins la normativa catalana, la regulació comuna de la institució de la responsabilitat patrimonial a totes les administracions públiques es troba en la Llei 26/2010, de 3 d?agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya, que, en l?article 81, determina els requisits materials que necessàriament hi han de concórrer perquè pugui prosperar l?acció de responsabilitat: a) Que existeixi un dany efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat en relació amb una persona o un grup de persones; b) Que la lesió sigui conseqüència del funcionament normal o anormal del servei públic; c) Que no hi hagi intervingut força major, i d) Que el dany sigui antijurídic, en el sentit que qui el pateixi no tingui el deure jurídic de suportar-lo.

Segons la doctrina reiterada d?aquest òrgan consultiu, la determinació de la normativa aplicable en les reclamacions de responsabilitat patrimonial exigeix, des d?una perspectiva temporal, diferenciar el règim procedimental del règim material. Pel que fa a la tramitació del procediment, aquesta s?ha d?ajustar a la normativa vigent en el moment d?iniciar-se. En canvi, des del punt de vista material o substantiu, el règim jurídic aplicable és l?establert en la normativa vigent en el moment en què es va produir el fet o l?acte que motiva la reclamació.

Atès que la reclamació es va presentar el 22 de juny de 2020 i que la mort va tenir lloc el X de maig de 2019, cal aplicar la normativa vigent tant al procediment com al fons de la qüestió.

La responsabilitat patrimonial de l?Administració, en els casos que deriven de l?assistència sanitària prestada, com el que ara és objecte de dictamen, compta amb uns elements que són propis d?aquest àmbit. En aquest sentit, convé recordar que l?obligació de l?Administració prestadora del servei sanitari, d?acord amb una doctrina jurisprudencial consolidada i amb nombrosos dictàmens d?aquest òrgan consultiu (dictàmens 303/2023 i 312/2023, entre d?altres), no consisteix a obtenir un resultat, això és, la curació de la persona malalta, sinó a utilitzar tots els mitjans possibles per tal d?assolir-lo, aplicant-hi totes les cures i tècniques adreçades al guariment.

Segons la doctrina, les obligacions assumides pel personal facultatiu i, en general, pel personal sanitari es poden sintetitzar en l?obligació de proporcionar tots els mitjans que requereix el cas d?acord amb l?estat dels coneixements de la ciència o de la tècnica existents en el moment de produir-se els danys, tenint en compte el principi de la lex artis ad hoc, com a principi que regeix en aquesta matèria, en consideració amb el cas concret en què es produeix la intervenció mèdica i les circumstàncies en què aquesta es desenvolupa (Dictamen 304/2023, entre d?altres).

En aquest sentit, el caràcter antijurídic del dany patit pel pacient dependrà del fet que es pugui constatar una mala praxi professional, entesa com la comissió d?errors o la utilització de mètodes incorrectes, donat l?estat de la ciència i de la tècnica mèdiques en el moment dels fets o l?omissió de tractaments o precaucions aconsellables ateses les circumstàncies de cada cas (dictàmens 290/2023 i 282/2023, entre d?altres).

IV. Consideracions de caràcter formal

IV.1. Legitimació activa

La reclamació ha estat interposada per uns familiars de la finada, la identitat i el parentiu dels quals s?ha acreditat mitjançant una còpia dels DNI i del llibre de família.

Els instants interposen la reclamació i actuen en el procediment mitjançant representació lletrada, segons consta en l?escrit de reclamació i en la designació aportada en l?expedient, i se n?indica el domicili professional a l?efecte de notificacions.

IV.2. Competència per a instruir i resoldre el procediment

La competència per a instruir la reclamació correspon al CatSalut, atès que els instants adrecen els retrets contra l?actuació de l?Hospital C, que és un centre que formava part de la Xarxa d?Hospitals d?Utilització Pública (XHUP), i que actualment, i de conformitat amb el Decret 196/2010, de 14 de desembre, queda integrat en el Sistema sanitari integral d?utilització pública de Catalunya (SISCAT).

La competència per a resoldre el procediment correspon al director del CatSalut, d?acord amb el que disposa l?article 60.2 de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d?ordenació sanitària de Catalunya.

IV.3. Conformació de l?expedient i tramitació del procediment

La conformació de l?expedient electrònic és correcta, atès que està indexat, numerat i ordenat cronològicament, i hi consten incorporades les acreditacions de les notificacions efectuades (articles 46 i 56.2 de la Llei 26/2010).

En relació amb la instrucció del procediment, s?han respectat les exigències procedimentals aplicables. L?expedient inclou, un cop esmenats els defectes d?admissibilitat, la diligència d?admissió a tràmit de la reclamació, en què s?indica el termini màxim per a resoldre i notificar la resolució que ha de posar fi al procediment i els efectes negatius de la manca de resolució expressa, i informa que, d?acord amb l?article 22.1.d) de l?LPAC, queda suspès el termini per a resoldre el procediment fins que no s?incorpori a l?expedient la història clínica.

A continuació, es van dur a terme els actes d?instrucció consistents en la sol·licitud als centres hospitalaris de la documentació clínica de la pacient i de l?informe dels facultatius que la van atendre (articles 79.1 de l?LPAC i 50.1.c) de la Llei 26/2010), i de l?informe valoratiu a l?ICAM, amb suspensió del termini de resolució i notificació.

Es va atorgar el tràmit de vista i d?audiència de l?expedient als interessats i a la companyia d?assegurances del CatSalut (article 50.1.d) de la Llei 26/2010), tot indicant l?aixecament de la suspensió del procediment, i es va trametre l?expedient. La part reclamant hi va formular al·legacions, en què reiterava les ja adduïdes i mostrava disconformitat amb les conclusions de l?informe de l?ICAM.

Clou l?expedient la proposta de resolució (article 50.1.g) de la Llei 26/2010), en el sentit de proposar desestimar la pretensió, la qual inclou, tal com prescriu la normativa aplicable i aquesta Comissió demana, una valoració subsidiària dels danys al·legats per al supòsit que es dictamini sobre la reclamació en sentit favorable (Dictamen 98/2023, entre d?altres).

Finalment, s?ha tramès l?expedient a la Comissió Jurídica Assessora perquè n?emeti el dictamen preceptiu.

IV.4. Temporalitat del procediment

El termini màxim per a dictar una resolució expressa i notificar-la en els procediments de responsabilitat patrimonial és de sis mesos des que es va iniciar el procediment (articles 21.2 i 91.3 de l?LPAC).

Aquest termini es pot suspendre quan se sol·licitin informes preceptius, pel temps que transcorri entre la petició i la recepció de l?informe, i la suspensió no pot excedir de tres mesos (article 22.1.d) de l?LPAC).

Una vegada transcorregut aquest termini, sense que s?hagi dictat i notificat la resolució expressa, es produeixen els efectes del silenci administratiu negatiu, amb efecte desestimatori de la reclamació (article 91.3 de l?LPAC).

Amb independència de la suspensió del termini acordada, s?observa una dilació excessiva en la tramitació del procediment, ja que va tenir entrada al CatSalut el dia 22 de juny de 2020 i no ha entrat al registre d?aquest òrgan consultiu fins al 17 d?octubre de 2023. El tràmit procedimental que més ha demorat la instrucció ha estat l?emissió de l?informe de l?ICAM, aproximadament dos anys després que se sol·licités. Malgrat que la proposta de resolució justifica la demora en el gran volum d?expedients que ha de tramitar l?Assessoria Jurídica del CatSalut, aquesta Comissió ha reiterat en el Dictamen 312/2023, entre d?altres, que aquestes dilacions no s?avenen amb el principi de bona administració, reconegut, en l?article 30 de l?Estatut d?autonomia de Catalunya i en l?article 22 de la Llei 26/2010, el qual inclou el dret dels ciutadans a obtenir una resolució expressa per part de l?Administració i que se?ls notifiqui dins del termini establert legalment.

V. Tempestivitat de la reclamació

D?acord amb l?article 67 de l?LPAC, el dret a reclamar prescriu al cap d?un any d?haver-se produït el fet o l?acte que motivi la indemnització, o de manifestar-se?n l?efecte lesiu, i per al supòsit de danys físics o psíquics el dies a quo és el del guariment o el de la determinació de l?abast de les seqüeles.

En el cas objecte de dictamen, la pacient va morir el X de maig de 2019, raó per la qual la reclamació presentada el 22 de juny de 2020 s?hauria de considerar realitzada fora de termini. Ara bé, cal tenir en compte que, en virtut de la disposició addicional quarta del Reial decret 463/2020, de 14 de març, pel qual es va declarar l?estat d?alarma per la gestió de la situació de crisi sanitària ocasionada per la COVID-19, modificat pel Reial decret 465/2020, de 17 de març, es van suspendre els terminis de prescripció i caducitat durant la vigència de l?estat d?alarma o, si escau, de les seves pròrrogues. Aquesta disposició va ser derogada, amb efectes d?1 de juny de 2020, per l?apartat segon de la disposició derogatòria única del Reial decret 537/2020, de 22 de maig, pel qual es prorroga l?estat d?alarma declarat pel Reial decret 463/2020, de 14 març, l?article 10 del qual va preveure que amb efectes des del 4 de juny de 2020 s?aixecava la suspensió dels terminis de prescripció i caducitat de drets i accions.

D?acord amb aquesta normativa, el còmput dels terminis de prescripció es va suspendre el 14 de març de 2020 i no es va tornar a reprendre fins al 4 de juny de 2020, de manera que va estar suspès durant 82 dies naturals.

Tot l?anterior porta a concloure que quan es va presentar la reclamació el 22 de juny de 2020 el termini de prescripció d?un any encara no havia vençut, per la qual cosa es considera que la reclamació s?ha presentat dins del termini legal.

VI. Consideracions sobre el fons de la qüestió

VI.1. Les circumstàncies del cas

El X d?abril de 2019, la familiar dels reclamants, d?edat avançada, va ser assistida al Servei d?Urgències de l?Hospital D per un quadre de tres dies d?evolució de debilitat, mareig i augment de la cervicàlgia, i li van diagnosticar una cistitis aguda. Davant l?absència de signes i símptomes d?alarma es va decidir donar-li l?alta, amb tractament antibiòtic.

El X de maig de 2019, la van dur amb ambulància a un CUAP per presentar dolor cervical acompanyat de debilitat generalitzada i per una contusió a la pelvis i a la graella costal a causa d?una caiguda. Després de practicar-li diverses proves, que van descartar lesions òssies, però que van mostrar una lleugera elevació de la pressió arterial i una infecció urinària, la qual ja estava en tractament, li van administrar analgèsia per via intravenosa per a reduir el dolor, i li van donar l?alta.

L?endemà va ser atesa al Servei d?Urgències de l?Hospital D per un quadre de vòmits, i li van realitzar diverses proves, d?entre les quals, proves neurològiques, que no van mostrar alteracions intracranials agudes. Atès que la pacient, tot i mantenir-se estable i afebril, presentava cefalees i diüresi preservada amb sondatge urinari i li havien administrat un tractament laxant per a la retenció fecal, la van derivar a l?Hospital C per al manteniment del tractament terapèutic i control evolutiu.

En l?informe d?ingrés del Servei d?Urgències del dia X de maig, consta que la pacient hi va acudir per un quadre de debilitat, mareig, augment de la cervicàlgia i trastorn de la parla, dins d?una clínica d?oligúria, disúria, vòmits i negativa a la ingesta. Consta que la família insisteix en la possibilitat d?un llenguatge disàrtric que no presentava amb anterioritat. Li van fer una analítica, un urocultiu, un electrocardiograma i una radiografia d?abdomen, sense resultats preocupants, i també una radiografia de tòrax, la qual va descartar condensacions o vessaments. També li van practicar un TAC cranial, que va suggerir un infart de cronologia aguda-subaguda en ambdós hemisferis cerebel·losos, de predomini esquerre, en àrees corticosubcorticals, sense lesions ocupants d?espai ni alteracions intracranials agudes.

Va restar ingressada a l?hospital per a control evolutiu i tractament d?hidratació endovenosa per tal de millorar la funció renal i, sis dies després de l?ingrés, el dia X de maig, li van fer un nou TAC cranial, el qual no va referir signes alarmants i, per aquest motiu, segons l?informe del cap del Departament de Medicina de l?hospital, es va consensuar amb la família donar-li l?alta hospitalària l?endemà

El X de maig de 2019, la pacient va ser traslladada pels familiars al Servei d?Urgències de l?Hospital D per referir astènia, hipoorèxia i somnolència, i li van diagnosticar un fracàs renal agut, probablement prerenal.

L?endemà li van fer un nou TAC cranial, que va mostrar un ictus recent d?etiologia desconeguda, i per tal de completar el tractament prescrit i realitzar estudis de l?ictus que presentava, va ingressar a l?hospital.

Durant l?ingrés, no va tenir una bona evolució neurològica i respiratòria, i va derivar en un coma amb insuficiència respiratòria aguda, per la qual cosa li van limitar l?esforç terapèutic amb el consentiment de la família, fins que el dia X de maig la pacient va morir. En l?informe de l?epícrisi consta l?infart isquèmic cerebel·lós lateral com a causa fonamental de la mort, i la insuficiència respiratòria aguda com la causa intermèdia.

VI.2. La posició de qui reclama

La part reclamant considera que l?assistència sanitària prestada a l?Hospital C va ser deficient atenent la simptomatologia que presentava la pacient. Al·leguen que va haver-hi una manca de control exhaustiu de les proves realitzades, i que un diagnòstic ràpid i correcte de l?ictus, i un tractament incipient, haurien pogut evitar-li la mort.

En l?escrit de reclamació s?aporta un dictamen pericial emès per dos llicenciats en medicina i cirurgia, si bé només hi consta la signatura d?un dels dos facultatius, el qual sosté que l?atenció inicial a la pacient al Servei d?Urgències no va ser ajustada a la lex artis. Arriba a aquesta conclusió perquè considera que les proves de neuroimatge són cabdals per a diagnosticar els infarts cerebel·losos, i que no va ser fins a sis dies després del primer TAC que li van fer un nou TAC cranial. L?informe conclou que si s?hagués practicat la prova a temps, quan presentava la simptomatologia compatible amb un ictus, haurien pogut derivar-la a l?especialista, i la teràpia anticoagulant s?hauria prescrit d?una manera immediata i, per tant, la zona cerebral afectada hauria pogut ser menor.

Dins el tràmit d?audiència, els instants hi van presentar al·legacions, en què es ratificaven en el que havien adduït en l?escrit de reclamació inicial, i s?oposaven a les consideracions de l?informe de l?ICAM.

VI.3. L?informe valoratiu de l?ICAM

En l?informe valoratiu de l?assistència mèdica prestada, l?ICAM analitza el cas i descriu cronològicament els fets que es van anar succeint des de l?ingrés de la pacient i els antecedents mèdics i quirúrgics d?interès.

En l?apartat de consideracions finals, conclou que l?atenció prestada va ser adequada des del punt de vista de la praxi mèdica, que la pacient va ser tractada per personal qualificat i especialitzat en un centre assistencial acreditat, i que es van proporcionar els mitjans diagnòstics, terapèutics i les mesures assistencials necessàries, d?acord amb la pràctica clínica habitual davant d?aquest tipus de casos i d?acord amb la simptomatologia que presentava.

Un cop analitzada la documentació que conforma l?historial clínic, el metge avaluador considera que en ingressar li van fer una exploració neurològica que no va mostrar alteracions intracranials agudes, i que, en l?exploració practicada pel metge de guàrdia, no mostrava focalitat neurològica. També afirma que la simptomatologia que presentava dos dies del mes de maig en forma de parla poc comprensible i gangosa va ser una forma de presentació tan atípica del quadre clínic que va comportar que no s?activés cap mesura urgent. L?informe apunta que els infarts cerebel·losos són de difícil diagnòstic, perquè són infreqüents i amb una clínica molt diversa que es pot arribar a confondre amb altres patologies més benignes. Així mateix, partint de la documentació clínica, el metge avaluador arriba a la conclusió que la simptomatologia de la pacient durant l?estada a l?Hospital C no era reveladora d?un ictus. Afirma també que és freqüent que pacients d?edat avançada pateixin confusió i desorientació, sobretot en el context d?una infecció urinària, com va ser el cas i, per aquest motiu, aquesta simptomatologia en persones grans no és suggestiva d?un ictus.

Pel que fa als protocols d?actuació, l?informe posa de manifest que, davant d?un pacient amb dèficit neurològic suggestiu d?ictus, es determina el temps d?inici de la clínica per tal de confirmar la possibilitat d?administrar el tractament fibrinolític endovenós abans que hagin passat tres hores des de l?inici dels símptomes, la qual cosa limita que el seu ús quedi restringit a només el 3-20 % de tots els infarts cerebrals. Afegeix que, d?acord amb un estudi realitzat a l?Hospital de Bellvitge, el diagnòstic correcte d?aquests tipus d?infart es duu a terme cap a les 41 hores des de l?inici de la clínica i, per aquest motiu, el tractament fibrinolític no és possible en la major part dels casos.

L?informe conclou que es va produir un possible retard de diagnòstic de l?ictus, però que aquest no és atribuïble a una actuació incorrecta per part dels professionals que van atendre la pacient, sinó a causa de la presentació tan atípica del quadre clínic. Així, doncs, aquest possible retard en el diagnòstic no implicaria un canvi en l?evolució de la pacient, atès que el tractament de reperfusió de l?ictus no estaria indicat en aquest cas concret, perquè la pacient havia donat una puntuació inferior al mínim requerit en l?escala de NIHSS ?que és l?escala més utilitzada per a determinar la gravetat d?un ictus? i perquè, atenent la situació de l?infart, que era cerebel·lós i en l?artèria cerebel·losa posteroinferior, hi hauria un risc important de complicacions.

Quant a la causa de la mort, l?informe argüeix que va ser la gravetat de l?ictus cerebel·lós bilateral que va patir, i afegeix que no es pot descartar que després de l?alta hospitalària, el X de maig del 2019, patís un nou infart cerebral. Per aquest motiu, conclou que la mort va ser de resultes de l?evolució natural de la malaltia que patia la pacient.

VI.4. La proposta de resolució

Sobre la base de les consideracions anteriors i d?acord amb l?informe valoratiu de l?ICAM, la proposta de resolució disposa que no s?evidencia cap indici de mala praxi en l?assistència sanitària prestada.

Així mateix, afegeix que, després de revisar l?historial clínic, l?opció més probable d?acord amb els símptomes que presentava la pacient era d?un ictus progressiu de territori posterior, i afirma que és freqüent que aquests no es visualitzin en els TAC cranials els primers dies perquè són proves amb poca sensibilitat per a visualitzar lesions ubicades a la part posterior cerebral. Indica que, en l?hipotètic cas que s?hagués pogut detectar en la primera neuroimatge practicada, i s?hagués pogut diagnosticar, l?actitud terapèutica no hauria canviat, ja que no és aconsellable passades les primeres hores d?evolució dels símptomes, i, segons es desprèn de l?historial, en el moment de fer el TAC cranial l?ictus ja portava uns tres dies d?evolució.

Per aquests motius, la proposta de resolució proposa desestimar la reclamació, en considerar que l?assistència dispensada va ser ajustada a la lex artis i que es van prestar els mitjans tècnics i humans adequats a la clínica que presentava la pacient.

VII. El parer de la Comissió Jurídica Assessora

VII.1. El dany

Els reclamants han patit un dany efectiu, individualitzat i avaluable econòmicament, tal com requereix la legislació que regula la responsabilitat patrimonial de l?Administració. Aquest és el dany moral o pretium doloris per la mort de la familiar.

La Comissió ha reiterat en diversos dictàmens que aquest tipus de dany es presumeix que existeix:

?[?] la jurisprudència i aquest òrgan consultiu [...] no exigeixen cap prova del dany moral per la mort d?un familiar, ateses les característiques intrínseques d?aquest dany, essencialment subjectiu en inserir-se en l?esfera individual de la persona. Per aquest motiu existeix una presumpció iuris tantum que el dany moral existeix quan s?ha acreditat una relació? de parentiu entre qui reclama i la persona finada? (Dictamen 95/2021).

Pel que fa a l?acreditació de la relació familiar amb la persona finada, aquesta s?ha fet, com s?ha dit anteriorment.

La part reclamant fixa la quantia de la indemnització en un import de 80.000 euros. L?Administració instructora, amb caràcter subsidiari, valora els danys en 30.600 euros, de conformitat amb la quantia que es deriva del sistema per a la valoració dels danys i perjudicis causats a les persones en accidents de circulació per a l?any del decés, aplicant-hi un factor reductor del 50 %, atès que la reclamació es fonamenta en la pèrdua d?oportunitat.

No obstant això, perquè sigui procedent la responsabilitat de l?Administració, és necessari que existeixi una relació de causalitat entre el funcionament del servei públic i el dany, i que les persones perjudicades no tinguin el deure de suportar-lo.

VII.2. La relació de causalitat i l?antijuridicitat

La qüestió de fons consisteix a determinar si ha existit una assistència mèdica negligent i es va produir un retard de diagnòstic i de tractament precoç de l?ictus, que es tradueix en una pèrdua d?oportunitat. En conseqüència, escau analitzar les actuacions mèdiques realitzades.

Segons es desprèn de la documentació clínica, la pacient va acudir al Servei d?Urgències amb una simptomatologia que podia ser causada per múltiples patologies i que no constituïen signes d?alarma, malgrat que es van realitzar diferents proves, entre les quals un TAC cranial que va suggerir un infart cerebel·lós de cronologia aguda-subaguda, però sense lesions ocupants d?espai ni alteracions intracranials agudes. Al cap de sis dies d?ingressar li van fer un segon TAC cranial i, com que no va donar signes d?alarma, es va consensuar amb la família donar-li l?alta l?endemà.

És doctrina reiterada de la Comissió Jurídica Assessora, tal com sintetitza el Dictamen 230/2023, ?[?] que el diagnòstic en l?àmbit sanitari no és automàtic, requereix temps, no és fàcil de realitzar ni es pot obtenir amb la immediatesa que desitgen els pacients i les persones que els són més properes, i que cal evitar la realització expansiva de tota mena de proves, ja que llavors s?estaria en presència d?una medicina defensiva i d?un ús inadequat dels recursos públics. L?apreciació d?aquestes circumstàncies cal fer-la cas per cas, ja que en medicina totes les actuacions estan orientades a la protecció medicosanitària del pacient real o potencial amb les seves peculiaritats diferencials (dictàmens 402/2022 i 64/2023)?.

En el present cas, a més, el diagnòstic diferencial resultava d?una especial dificultat, ja que la simptomatologia de la pacient era compatible amb altres patologies més benignes.

D?acord amb l?informe de l?ICAM, el retard en la detecció de l?ictus no va implicar un canvi en l?evolució de la pacient, perquè quan va acudir al Servei d?Urgències ja haurien passat més hores de les indicades des de l?inici dels símptomes per a administrar el tractament fibrinolític i ja no estaria indicat pel risc de complicacions que podria comportar. L?ICAM també refereix que la pacient va obtenir una puntuació baixa en l?escala NIHSS, que puntua numèricament la gravetat de l?ictus.

Quant a la pèrdua d?oportunitat, aquesta Comissió s?ha pronunciat en el Dictamen 157/2021, entre d?altres, i ha adduït que:

«Sobre aquesta temàtica, escau portar a col·lació la doctrina de la Comissió recollida en el Dictamen 286/2015: ?Pel que fa a la pèrdua d?oportunitat, aquesta Comissió ha manifestat (Memòria i anàlisi de doctrina de 2012, dictàmens 175/2008, 337/2013, 101/2014 i més recentment en el Dictamen 132/2015, que seguim) que suposa una frustració d?avantatges o beneficis dels quals els serveis sanitaris han privat el pacient. Es tracta de supòsits en els quals l?Administració sanitària no ha causat la patologia del pacient, però ha fet minvar-li les possibilitats de guariment, de manera que, si bé no s?ha provat la relació de causalitat entre el funcionament del servei públic i el dany causat, sí que hi ha indicis raonables que molt probablement l?Administració sanitària ha fet perdre alguna oportunitat d?evitar el dany o de reduir-lo. Però, com es va dir en el Dictamen 287/2008, ?el sol retard o error en el diagnòstic no comporta automàticament la pèrdua d?oportunitat, sinó que sempre ha de valorar-se cada cas concret, si hi ha o no realment aquesta pèrdua?.»

Així mateix, el Dictamen 303/2023 posa de manifest que, ?En efecte, la pèrdua d?oportunitat és atendible quan no és possible establir amb claredat la relació de causalitat que ha d?existir entre la mala praxi mèdica acreditada i el resultat lesiu produït, però sempre que, prèviament, s?hagi acreditat la infracció de la bona praxi mèdica (dictàmens 81/2016, 100/2018, 226/2020 i 310/2020, entre d?altres)?.

En el mateix sentit, en el Dictamen 175/2021 s?ha afirmat que, ?D?acord amb la doctrina de la Comissió, es considera que hi ha una pèrdua d?oportunitat terapèutica indemnitzable quan es donen dos pressupòsits: el primer, una omissió assistencial o una actuació mèdica inadequada que sigui millorable o que infringeixi els protocols; i el segon, que la negligència o la infracció de la lex artis no sigui determinant del dany final?.

Cal tenir en compte també que la part reclamant aporta un informe pericial que formula un seguit de consideracions que no permeten desvirtuar les conclusions de l?informe de l?ICAM, ja que ha quedat acreditat que la simptomatologia que presentava la pacient no era reveladora d?un ictus i que podia ser compatible amb altres patologies més benignes. Per aquest motiu, l?informe pericial no permet tenir per acreditat el nexe causal per a atribuir els danys a l?Administració sanitària.

Com s?ha posat de manifest anteriorment, en aquest cas el temps emprat per a diagnosticar l?ictus va ser degut a la forma de presentació tan atípica del quadre clínic, que també va comportar que no s?activés cap mesura urgent.

Així mateix, resulta aplicable a aquest supòsit la doctrina expressada, entre d?altres, en el Dictamen 401/2021, segons la qual ?l?anàlisi del compliment de la lex artis s?ha de fer ex ante i no ex post? (per tots, Dictamen 90/2019), i que:

?En la valoració de l?assistència, cal tenir en compte que no es pot fer un judici retrospectiu de l?actuació mèdica (Dictamen 222/2018) partint del diagnòstic final [...], sinó que cal analitzar l?adequació de les decisions mèdiques del procés diagnòstic a la lex artis ad hoc, i posar-les en relació amb les circumstàncies concretes del cas, en la data de l?assistència? (dictàmens 346/2018 i 201/2021).

Per tot el que s?ha indicat, un cop analitzat l?expedient, es considera que l?assistència prestada a la pacient va ser correcta i diligent, que el retard en el diagnòstic va ser degut a la dificultat de pronòstic per la situació d?aquesta i que no va tenir conseqüència en l?evolució de la malaltia. Per aquest motiu, no es pot considerar que s?hagi produït una pèrdua d?oportunitat, ja que no es pot afirmar que, si s?hagués diagnosticat l?ictus a l?inici de l?ingrés, s?hauria donat a la pacient una major oportunitat d?evitar l?evolució de la malaltia.

Atenent el que s?ha exposat, aquesta Comissió Jurídica Assessora considera que l?assistència mèdica prestada es va ajustar a la lex artis ad hoc i que no hi concorren els requisits per a apreciar la responsabilitat patrimonial de l?Administració en l?expedient sotmès a consulta, motiu pel qual la reclamació s?ha de desestimar.

CONCLUSIÓ

És procedent desestimar la reclamació de responsabilitat patrimonial instada davant el Departament de Salut pel Sr. A i dues persones més pels danys i perjudicis derivats de la defunció d?una familiar, i que atribueixen a l?assistència sanitària dispensada en un hospital per al tractament d?un ictus.