Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña núm 356/2023 del 23 de noviembre del 2023

Cuestión

Reclamació de responsabilitat patrimonial instada davant el Departament de Salut per la Sra. A i el Sr. B pels danys i perjudicis soferts en l'assistència mèdica rebuda en un hospital, i que atribueixen a una manca de diagnòstic d'un despreniment de placenta

Contestacion

La Comissió Jurídica Assessora, reunida el 23 de novembre de 2023, amb la presidència del Sr. Jaume Vernet i Llobet, actuant com a secretària la Sra. Cristina Figueras i Bosch, amb la participació de les Sres. i els Srs. Meritxell Barnola Sarri, Lluís Maria Corominas i Díaz, Maria Mercè Darnaculleta i Gardella, Judith Gifreu i Font, Francesc Homs i Molist, Albert Lamarca i Marquès, Marc Marsal i Ferret, Carles Mundó i Blanch, Montserrat Peretó Garcia, i Miquel Sàmper i Rodríguez, i essent-ne ponent la Sra. Esther Arroyo i Amayuelas, ha aprovat el Dictamen següent:

ANTECEDENTS DE FET

1. El 8 d?abril de 2021, la Sra. A i el Sr. B van formular, mitjançant representació lletrada, una reclamació de responsabilitat patrimonial davant l?Institut Català de la Salut (ICS), quantificada en 250.000 euros, pels danys i perjudicis derivats de l?assistència sanitària prestada a l?Hospital C amb motiu d?una manca de diagnòstic d?un despreniment de placenta. Juntament amb l?escrit van aportar diversa documentació mèdica.

2. Per un ofici de 19 d?abril de 2021, es va notificar als reclamants la diligència d?ordenació, en virtut de la qual s?admetia a tràmit la reclamació; els informaven sobre el procediment que s?iniciava, el termini per a resoldre?l i els efectes de la manca de resolució expressa, així com de la condició d?interessada de la companyia asseguradora, i s?indicava que s?obria el període probatori. També els van demanar que tornessin signada l?autorització que els remetien, per a sol·licitar i incorporar a l?expedient la història clínica corresponent.

3. En la mateixa data de 19 d?abril de 2021, es va participar la reclamació a la corredoria d?assegurances i a la companyia asseguradora de l?Administració.

4. El 19 d?abril de 2021, el lletrat de l?ICS va sol·licitar a la Direcció de l?hospital una còpia compulsada de la història clínica de la pacient, juntament amb un informe dels professionals que la van atendre, durant els ingressos del X al X de febrer de 2021 i del X de març de 2021, i en relació amb els fets que són objecte de la reclamació. Consta en l?expedient la documentació sol·licitada.

5. El 6 de maig de 2021, es va sol·licitar a la Subdirecció General d?Avaluacions Mèdiques (ICAM) un informe mèdic valoratiu sobre l?assistència sanitària dispensada.

6. El 13 de juliol de 2023, l?ICAM va emetre l?informe mèdic valoratiu, en què valorava que l?atenció prestada a la pacient es podia emmarcar dins d?una praxi assistencial normal.

7. Per un ofici de 4 de setembre de 2023, la lletrada de l?ICS va comunicar als instants l?obertura del tràmit de vista i audiència de l?expedient.

8. El 12 de setembre de 2023, un representant dels reclamants va comparèixer davant de l?instructor i li van facilitar una còpia de la història clínica i de l?informe de l?ICAM.

9. El 27 de setembre de 2023, els reclamants van lliurar un escrit d?al·legacions, en què es ratificaven en les adduïdes anteriorment.

10. El 2 d?octubre de 2023, el lletrat de l?ICS va emetre la proposta de resolució, en què proposava desestimar la reclamació presentada, per manca de nexe causal entre l?assistència sanitària prestada i els danys al·legats. Subsidiàriament, valorava la indemnització en 51.498,05 euros.

11. El 17 d?octubre de 2023, va tenir entrada en aquesta Comissió Jurídica Assessora la petició de dictamen formulada pel conseller de Salut.

12. En la sessió de 19 d?octubre de 2023, el Ple de la Comissió Jurídica Assessora va admetre a tràmit la petició i se?n va nomenar ponent.

FONAMENTS JURÍDICS

I. Objecte del Dictamen

Constitueix l?objecte d?aquest Dictamen la reclamació de responsabilitat patrimonial instada davant de l?ICS per la Sra. A i el Sr. B pels danys i perjudicis soferts per la pèrdua del nadó com a conseqüència d?una assistència mèdica a l?Hospital C, que consideren deficient pel fet de no haver diagnosticat un despreniment de placenta.

II. Intervenció de la Comissió Jurídica Assessora

La intervenció de la Comissió Jurídica Assessora en aquest expedient té lloc a l?empara del que estableixen l?article 8.3.a) de la Llei 5/2005, de 2 de maig, de la Comissió Jurídica Assessora, i l?article 86 de la Llei 26/2010, de 3 d?agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya, que determinen la preceptivitat de dictamen respecte de les reclamacions de responsabilitat patrimonial la quantia de les quals sigui igual o superior als 50.000 euros. En el cas que s?examina es compleix, amb escreix, aquest requisit, ja que la indemnització sol·licitada és de 250.000 euros.

III. Règim jurídic aplicable

L?article 106.2 de la Constitució reconeix el dret dels particulars a ser indemnitzats per qualsevol lesió que pateixin en els seus béns i drets, com a conseqüència del funcionament dels serveis públics, llevat dels casos de força major. El règim jurídic de la responsabilitat patrimonial de l?Administració pública es regula en els articles 81 a 87 de la Llei 26/2010, que en regulen els principis generals, la indemnització, els òrgans competents i el procediment; en els articles 32 i 34 de la Llei 40/2015, d?1 d?octubre, de règim jurídic del sector públic (LRJSP), que regulen els principis de la responsabilitat i la indemnització, respectivament; i en els articles 65, 67, 81, 91 i 92 de la Llei 39/2015, d?1 d?octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques (LPAC), els quals preveuen diverses especialitats del procediment de responsabilitat patrimonial.

La determinació de la normativa aplicable a la reclamació de responsabilitat patrimonial exigeix diferenciar el règim procedimental del règim material. La tramitació del procediment de responsabilitat s?ha d?ajustar a la normativa vigent en el moment d?iniciar-se. En canvi, des d?una perspectiva material o substantiva, el règim jurídic aplicable és l?establert en la normativa vigent en el moment en què es va produir el fet o l?acte que motivi la indemnització.

En el cas que s?examina, atès que la reclamació es va presentar el 8 d?abril de 2021, és d?aplicació al procediment l?LPAC i, quant al fons, l?LRJSP, ja que els fets que fonamenten la reclamació es van produir el X de març de 2021.

D?acord amb la legislació esmentada, els ciutadans i ciutadanes tenen dret a ser indemnitzats per les administracions públiques de Catalunya de tota lesió que pateixin en qualsevol de llurs béns i drets, sempre que sigui conseqüència del funcionament normal o anormal dels serveis públics, excepte en els casos de força major o de danys que tinguin el deure jurídic de suportar. Els requisits que hi han de concórrer perquè la petició prosperi i la persona perjudicada tingui dret a ser indemnitzada són: a) Que existeixi un dany efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat en relació amb una persona o un grup de persones; b) Que la lesió sigui conseqüència del funcionament normal o anormal del servei públic; c) Que no hi hagi intervingut força major, i d) Que el dany sigui antijurídic, en el sentit que qui el pateixi no tingui el deure jurídic de suportar-lo.

La responsabilitat patrimonial de l?Administració es configura com una responsabilitat objectiva o pel resultat. Ara bé, quan es predica de casos que deriven de l?assistència sanitària dispensada, com el que ara és objecte de dictamen, aquesta responsabilitat gaudeix d?uns elements que són propis i específics d?aquest àmbit.

En aquest sentit, convé recordar que l?obligació de l?Administració prestadora del servei sanitari, d?acord amb una consolidada doctrina jurisprudencial i amb nombrosos dictàmens d?aquest alt òrgan consultiu (dictàmens 38/2019 i 172/2020 entre molts d?altres), no consisteix a obtenir un resultat ?curació del malalt?, sinó a utilitzar tots els mitjans possibles per tal d?assolir-lo, aplicant-hi totes les cures i tècniques adreçades al guariment.

Conformement a la doctrina exposada, les obligacions assumides pels facultatius i, en general, pel personal sanitari es poden sintetitzar en l?obligació de proporcionar tots els mitjans que requereix el cas d?acord amb l?estat dels coneixements de la ciència o de la tècnica existents en el moment de produir-se els danys, tenint en compte el principi de la lex artis ad hoc, com a principi que regeix en aquesta matèria, en consideració amb el cas concret en què es produeix la intervenció mèdica i les circumstàncies en què aquesta es desenvolupa. En aquest sentit, la responsabilitat de l?Administració dependrà del fet que es pugui constatar una mala praxi professional, entesa com la comissió d?errors o la utilització de mètodes incorrectes atès l?estat de la ciència i de la tècnica mèdiques en el moment dels fets o l?omissió de tractaments o precaucions aconsellables ateses les circumstàncies de cada cas (dictàmens 210/2020 i 408/2021).

IV. Consideracions de caràcter formal

IV.1. Legitimació dels reclamants

La legitimació dels reclamants s?ajusta a la normativa procedimental, atès que reclamen ex iure proprio, com a pares del nadó, pel pretium doloris derivat de la seva mort. Així es desprèn de l?escrit de reclamació. No consta en l?expedient que s?hagi acreditat el parentiu ni la identificació dels reclamants, que és el que permet comprovar-ne la identitat, confrontar-ne la signatura amb la de la reclamació i corroborar la voluntat de reclamar.

La Comissió ha posat sovint de manifest la necessitat que d?aquesta comprovació en quedi constància en l?expedient i considera que aquesta circumstància s?ha d?esmenar abans de dictar la resolució corresponent (entre d?altres, dictàmens 335/2018 i 121/2023).

D?altra banda, cal recordar que, tal com s?ha indicat, entre d?altres, en el Dictamen 232/2022, ?[...] és un dret dels interessats no presentar documents ni dades no exigides per les normes aplicables al procediment, que ja es trobin en poder de l?Administració o hagin estat elaborats per aquesta, d?acord amb l?article 53.1.d) de l?LPAC?.

Els instants actuen en el procediment assistits d?un advocat, la representació conferida al qual cal estimar-la suficient, d?acord amb l?article 5 de l?LPAC, en vista de la designació efectuada en l?escrit inicial, que signen els reclamants i el mateix representant.

IV.2. Competència per a instruir i resoldre el procediment

La competència per a instruir l?expedient correspon a l?ICS, atès que la reclamació s?adreça contra un centre gestionat per aquesta entitat pública. I la competència per a resoldre?l correspon al director gerent d?aquest organisme, d?acord amb el que disposa l?article 18.2 de la Llei 8/2007, de 30 de juliol, de l?Institut Català de la Salut.

IV.3. La conformació de l?expedient i la tramitació del procediment

La conformació de l?expedient és correcta, atès que està indexat, numerat i ordenat cronològicament, llevat d?algunes excepcions (article 46.2 de la Llei 26/2010). L?expedient s?ha paginat correlativament, circumstància que en facilita el maneig i l?estudi. I s?hi han incorporat l?acreditació de les notificacions efectuades (articles 56.2 de la Llei 26/2010 i 41.1.b), segon paràgraf, de l?LPAC).

El procediment s?ha tramitat, en general, d?acord amb la normativa aplicable. Així, consta en l?expedient la comunicació prevista en l?article 21.4 de l?LPAC, conforme a la qual es comunicava als instants l?admissió a tràmit de la reclamació i els informaven del procediment que s?iniciava, del termini per a resoldre?l i dels efectes de la manca de resolució expressa, així com de la condició d?interessada de la companyia asseguradora. També els feien saber que s?obria el tràmit de prova. Es va participar la reclamació a la companyia asseguradora de l?Administració.

Posteriorment, es va demanar i incorporar a l?expedient la història clínica del centre sanitari implicat, així com l?informe de l?ICAM. I, d?acord amb la previsió continguda en l?article 81 de l?LPAC, es va sol·licitar l?informe del servei en el marc del funcionament del qual s?haurien produït els danys objecte de reclamació, el qual consta incorporat a l?expedient.

De conformitat amb l?article 82 de l?LPAC, es va atorgar el tràmit de vista i d?audiència de l?expedient als reclamants, però no pas a la companyia asseguradora. Els instants hi van comparèixer i hi van formular al·legacions.

Clou l?expedient la proposta de resolució de l?instructor (articles 88.7 de l?LPAC i 50.1.g) de la Llei 26/2010), en aquest cas desestimatòria, que incorpora una valoració subsidiària dels danys al·legats, tal com prescriu la normativa aplicable (article 81.2 in fine de l?LPAC) i aquesta Comissió demana per al supòsit en què es dictamini sobre la reclamació en sentit favorable (dictàmens 175/2021 i 64/2022, entre molts d?altres).

Finalment, s?ha tramès l?expedient a la Comissió perquè n?emeti el dictamen preceptiu.

IV.4. Temporalitat del procediment

El termini màxim per a resoldre expressament i notificar la resolució en els procediments de responsabilitat patrimonial és de sis mesos des que es va iniciar el procediment (art. 21.2 i 93.3 de l?LPAC). En el cas que s?examina, tenint en compte que l?escrit de reclamació es va presentar els dies 19 i 20 de juny de 2021, i sens perjudici de les suspensions, s?ha exhaurit amb escreix el termini establert. Per aquest motiu, es pot entendre que la resolució és contrària a la indemnització (art. 91.3 de l?LPAC). Aquesta desestimació per silenci administratiu permet als interessats interposar el recurs administratiu o contenciós administratiu que sigui procedent. No obstant això, l?Administració conserva l?obligació de dictar i notificar la resolució expressa, sense cap vinculació al sentit negatiu del silenci (art. 21.1 i 24.3 de l?LPAC).

V. Tempestivitat de la reclamació

L?article 67.1 de l?LPAC estableix que el dret a reclamar prescriu al cap d?un any que s?hagi produït el fet o l?acte que motivi la indemnització o se?n manifesti l?efecte lesiu, i que, en cas de danys de caràcter físic o psíquic a les persones, el termini comença a computar des de la cura o la determinació de l?abast de les seqüeles.

En el cas objecte de dictamen, el dany és la mort del fill i la data de la defunció constitueix el dies a quo per al còmput del termini (dictàmens 139/2021 i 25/2022, entre d?altres). El termini s?inicia, doncs, el X de març de 2021, i la reclamació és tempestiva perquè es presenta el 8 d?abril de 2021.

VI. Consideracions sobre el fons de l?assumpte

VI.1. Les circumstàncies del cas

A les 15.45 h del dia X de febrer de 2021, la gestant, de 34.1 setmanes, va consultar al Servei d?Urgències de l?Hospital D. Hi va referir sagnia escassa, i sensació de dolor de menstruació. La van derivar a l?Hospital C, i va ser atesa al Servei d?Urgències. La pacient estava afebril, i les proves que li van practicar estaven dins la normalitat i van descartar el despreniment prematur de placenta normoinserta (DPPNI), atès que ni tenia metrorràgia, ni dolor abdominal, ni un registre cardiotocogràfic patològic. Tampoc la cervicometria no era indicativa d?un part prematur.

Del X al X de febrer de 2021, i per tal de poder fer el seguiment oportú a la pacient, va quedar ingressada al centre hospitalari. Va rebre el tractament establert en els protocols obstètrics: antibiòtic, inhibidor hormonal i accelerador de la maduració pulmonar. I els resultats de les proves no van mostrar cap signe patològic de patiment fetal ni cap malaltia obstètrica que fos tributària d?un tractament urgent o d?una inducció al part.

El X de febrer de 2021, es va constatar que l?evolució de la pacient havia estat favorable, i el control ecogràfic, normal. Li van donar l?alta hospitalària, la qual es va consensuar amb el Comitè d?Alt Risc Obstètric (ARO) de l?hospital.

El X de març de 2021, la pacient va acudir de nou al Servei d?Urgències hospitalari. L?exploració física va objectivar una palpació uterina molt dolorosa i una hipertonia uterina marcada, i l?ecografia, l?absència de batec fetal. Es va realitzar una cesària urgent. Malgrat les maniobres de reanimació neonatals practicades, el nadó no va reaccionar i se?n va confirmar l?èxitus.

Consta en l?expedient que l?autòpsia fetal no es va practicar i que no es va poder determinar la causa de la mort, però que el resultat del Servei d?Anatomia Patològica va confirmar el diagnòstic de DPPNI o abruptio placentae, que és la separació (total o parcial) de la placenta després d?un temps de gestació i abans del part. Igualment, es constata que es va informar la pacient que l?estudi de trombofílies havia estat negatiu i que per això el risc de reincidir en un DPPNI era baix en cas d?un nou embaràs.

Amb posterioritat, consta que la pacient va visitar-se al Servei de Psicologia de l?ASSIR. I en una visita a les consultes externes de Psiquiatria Perinatal es va considerar que no calia fer-ne un seguiment a la unitat, però sí continuar amb el seguiment psicològic.

VI.2. La posició dels reclamants

En l?escrit inicial, els reclamants consideren que la mort del nadó s?hauria evitat si s?hagués diagnosticat i tractat el despreniment de la placenta des de la primera visita. Imputen a l?Administració sanitària una manca i un error de diagnòstic i de tractament de la gestant, perquè l?equip mèdic va donar-li l?alta el X de febrer de 2021, ?sense tractament i sense diagnòstic? i amb una única ?recomanació de repòs relatiu i d?acudir de nou en cas de signes d?alerta?. Els reclamants afirmen que s?ha produït una negligència mèdica en no haver associat el sagnat amb la patologia que patia la gestant i per haver deixat passar uns dies sense fer el seguiment dels pacients, mare i fetus, fins a la segona visita d?urgències del dia X de març de 2021, en què el nadó va morir.

Atorgat el tràmit d?audiència i vista de l?expedient, hi formulen al·legacions, en què reiteren les adduïdes inicialment.

Per tal d?acreditar els danys, es basen en la documentació mèdica que aporten juntament amb l?escrit de reclamació.

Demanen 250.000 euros d?indemnització a tant alçat, sense detallar com han arribat a calcular aquesta quantitat.

D?altra banda, els instants no aporten cap informe pericial mèdic per a fonamentar la reclamació.

VI.3. L?informe del servei ad hoc

El 3 de maig de 2021, la cap de Servei d?Obstetrícia de l?Hospital C emet un informe mèdic en què descriu cronològicament l?assistència que va rebre la pacient, sense fer cap valoració mèdica.

S?hi explica que, en la visita del X de febrer de 2021, la gestant, de 34.1 setmanes, derivada d?un centre privat, va ingressar a l?Àrea Obstètrica perquè presentava una metrorràgia, similar a una menstruació, i des de feia unes hores, i per existir l?amenaça de part prematur. L?exploració física i les proves que li van practicar ?ecografia obstètrica i vaginal, i monitoratge fetal? van objectivar un fetus en presentació cefàlica i amb moviments espontanis, i una dinàmica uterina (DU) regular. L?analítica va ser normal. Va quedar ingressada i li van administrar el tractament oportú, segons el protocol, per a inhibir la metrorràgia i la DU. Al cap de 48 hores d?haver rebut el tractament, la pacient estava asimptomàtica i li van retirar el tractament. La pacient, 24 hores més tard, persistia sense metrorràgia ni DU, i li van donar l?alta, amb la recomanació de fer repòs relatiu fins a la setmana 36 i tornar al centre si apareixien signes d?alerta. Li van fer una altra ecografia obstètrica.

El X de març de 2021, la pacient va acudir de nou al Servei d?Urgències. Patia un dolor abdominal de dues hores d?evolució, que s?havia iniciat d?una manera brusca, i un sagnat lleu. L?exploració va evidenciar hipertò uterí, que és una contracció molt intensa i permanent de l?úter, i dolors a la palpació, i l?ecografia va mostrar un fetus en posició cefàlica amb freqüència cardíaca negativa. Davant la sospita d?un despreniment de placenta amb un òbit fetal avantpart, l?equip mèdic va explicar la situació a la pacient i va decidir realitzar una cesària urgent. A les 7 h, es va extreure un fetus mort, que no va reaccionar a la reanimació practicada. Es va donar suport psicològic a la família i es va assistir mèdicament la mare. L?evolució va ser favorable i li van donar l?alta amb el tractament i el seguiment oportuns.

VI.4. L?informe valoratiu de l?ICAM

La metgessa avaluadora emet un informe valoratiu en el qual, després de fer un resum dels antecedents i dels informes mèdics incorporats a l?expedient, efectua una exposició extensa i detallada, en què, a banda de subscriure el contingut de l?informe ad hoc, descriu cronològicament l?atenció que va rebre la pacient i valora el cas.

A continuació, l?informe respon a les al·legacions de part. També explica la patologia del DPPNI i dona la informació sobre les causes, el diagnòstic i el tractament existents actualment. Entre altres dades, fa constar que només en un terç dels casos es coneix la causa de les sagnies vaginals i que els factors de risc del DPPNI, que explica, són diversos, i en un 70 % tenen lloc en gestacions de baix risc sense antecedents previs. Afirma que ?el risc de despreniment de placenta no es pot evitar?. També exposa que existeixen diversos graus de DPPNI, alguns amb simptomatologia oculta, però de pronòstic molt greu, com és el cas del DPPNI massiu de tota la placenta. Exposa com es pot diagnosticar aquesta patologia i també raona que és una de les causes de mort intrauterina actuals, i de difícil solució atesa la manca de proves fiables que donin el diagnòstic. Destaca que fins i tot ?la SEGO [Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia] indica que la sensibilitat de l?ecografia per a diagnosticar-lo és baixa i que oscil·la entre el 25-50 %. Per tant l?absència de troballes a l?ecografia no exclou la possibilitat del DPPNI. La SEGO recomana que davant la sospita d?un DPPNI es procedeixi a l?ingrés hospitalari de la gestant?.

En l?apartat de conclusions, l?ICAM considera que la gestant va ser tractada per personal qualificat i especialitzat en un centre assistencial acreditat, on es van utilitzar els mitjans tècnics i materials segons la simptomatologia referida i evidenciada.

Destaca que, en el cas que s?examina, el control en l?àmbit sanitari públic no es va fer fins al X de febrer de 2021, data de la primera visita, i que la gestant hi va acudir sense cap informació sobre el seguiment anterior. Descriu les exploracions i les proves que li van realitzar aquell dia, les quals van descartar el DPPNI, i posa en valor que ?l?equip obstètric [...] va actuar amb prudència, perícia i meticulositat?, i que ?malgrat la manca de la triada diagnòstica del DPPNI i la visualització d?una placenta anterior normoinsertada, sense imatges suggestives d?hematomes a l?ecografia, van ingressar la gestant?.

Igualment, explica que durant l?ingrés va rebre el tractament d?acord amb els protocols obstètrics, i que els resultats de les exploracions i de les proves diagnòstiques van ser normals i no eren tributaris de cap actuació mèdica d?urgència.

Fa constar que les sagnies a la segona meitat de l?embaràs es produeixen en el 2-5 % de les gestants i que en el 25-30 % dels casos no es troba la causa que les provoca.

Justifica l?alta hospitalària per la manca de troballes patològiques, els resultats de les exploracions i la millora i l?estabilitat clíniques, i perquè, a més, es va consensuar amb el Comitè d?ARO, òrgans experts en la matèria. Considera que aquesta alta va ser adequada i correcta, i nega que aquesta decisió es prengués en valorar exclusivament una ecografia, tal com s?al·lega.

Ressalta que la pacient, nou dies després, va acudir de nou al Servei d?Urgències i que va presentar un quadre clínic diferent; que, davant la manca de batec del fetus, es va indicar una cesària urgent; que el nadó va néixer mort, i que les maniobres de reanimació no van revertir la situació. Altrament, fa constar que, per bé que no es pot determinar la causa de la mort fetal, és probable que fos el DPPNI, tal com es va poder objectivar en la cesària.

Assenyala que ?la mort fetal intrauterina és un esdeveniment inevitable en la gran majoria de casos que l?estat actual de la ciència mèdica no pot anul·lar ni minimitzar?. Considera que no es pot atribuir la mort fetal a una mala praxi, per tal com que ?el fet que el fetus estigui viu i mostri un patró normal en el RCTG? i que nou dies després ?presenti una mort intrauterina ?[...] no implica una manca de diagnòstic (si s?han realitzat les proves diagnòstiques com en aquest cas), ni un error mèdic?.

Destaca que la gestant no tenia ?antecedents de mort fetal previs? i que durant l?ingrés del mes de febrer de 2021 ?no es va detectar cap factor de risc per al DPPNI. El DPPNI és una complicació obstètrica greu impredictible i inevitable, amb una morbimortalitat perinatal alta, especialment quan és massiu, com en el cas de la gestant, o afecta una gran part de la superfície placentària. El seu criteri diagnòstic és essencialment clínic, no ecogràfic, i tampoc no hi ha altres proves obstètriques que el puguin diagnosticar amb certesa?.

Nega l?existència de nexe causal entre la mort fetal i l?actuació mèdica, i descarta que s?estigui davant un dany desproporcionat, per tal com l?òbit fetal representa més de la meitat de les morts perinatals en els països desenvolupats, amb una freqüència de més d?1 de cada 200 nounats vius. I recorda que un gran nombre de morts tenen lloc en embarassos de baix risc i sense cap tipus de patologia associada.

Exposa que, entre l?alta del X de febrer i la consulta del X de març, no es va produir cap signe d?alarma ni van existir els requisits objectius per a avançar el part, i que, quan va acudir el dia 6, el fetus ja estava en aturada cardíaca en l?ecografia realitzada.

Altrament, valora que l?actitud obstètrica va ser totalment correcta i es va ajustar als criteris dels protocols d?obstetrícia vigents en l?actualitat i a les recomanacions de la SEGO. I considera important assenyalar que, d?acord amb l?estat de la ciència actual, no existeix una prova de monitoratge fetal ni cap altre mètode que pugui assegurar amb certesa l?estat fetal intrauterí, ni tampoc que permeti controlar els factors de risc que porten a la mort fetal intrauterina.

L?ICAM conclou que l?assistència mèdica prestada a la pacient va ser correcta i diligent, a més d?ajustada al protocol vigent i a la pràctica habitual de l?hospital i d?acord amb la normopraxi.

VI.5. La proposta de resolució

La proposta de resolució considera que la reclamació s?ha de desestimar, sobre la base que, d?acord amb les consideracions efectuades en l?informe de l?ICAM, l?actuació dels facultatius s?emmarca dins dels paràmetres de la normopraxi assistencial, sense que s?apreciï cap tipus de mala praxi en l?assistència dispensada. Després de posar de manifest que l?obligació del personal sanitari és de mitjans i no de resultats, conclou que no es pot establir la relació de causalitat necessària entre l?assistència sanitària prestada i el dany sofert, atès que l?actuació sanitària es va ajustar a la normopraxi assistencial.

L?Administració instructora valora subsidiàriament els danys en 51.498,05 euros.

VII. El parer de la Comissió Jurídica Assessora

VII.1. El dany

Els reclamants han patit un dany efectiu, individualitzat i avaluable econòmicament, tal com requereix la legislació que regula la responsabilitat patrimonial de l?Administració. Aquest dany és el dany moral propi o pretium doloris per la mort del fill. Com ha assenyalat reiteradament la Comissió, aquest dany moral es presumeix iuris tantum quan hi ha acreditada una relació de parentiu entre l?instant i el finat (entre molts d?altres, dictàmens 416/2019 i 61/2021).

VII.2. El nexe causal i l?antijuridicitat

Els reclamants qüestionen l?assistència rebuda per la gestant durant l?ingrés del mes de febrer de 2021 i l?alta hospitalària que li van donar. Aquestes circumstàncies van provocar la mort del fetus, que és un resultat que els instants consideren desproporcionat.

Més en concret, consideren que va existir un error/manca de diagnòstic, que situen del X al X de febrer de 2021, i el retard del tractament consegüent entre aquesta darrera data i el X de març de 2021, dia en què va acudir al Servei d?Urgències de l?hospital esmentat, li van diagnosticar un DPPNI i li van practicar una cesària urgent sense poder evitar l?òbit del fetus, que ja havia patit una aturada cardíaca abans de la intervenció.

S?ha pogut constatar que el lapse de temps al·ludit, del X de febrer al X de març de 2021, no es pot considerar un retard o error de diagnòstic, ja que els diagnòstics en una data i l?altra van ser diferents i, a més, no hi ha relació entre l?un i l?altre. En aquest període, la clínica va variar, i l?exploració física i els resultats dels mitjans diagnòstics corresponents van mostrar el DPPNI quan va aparèixer, això és, el X de març de 2021, no pas abans.

Cal destacar que la pacient no es va visitar durant aquest període de temps, i que el dolor i la sagnia lleus de la primera consulta van remetre amb el tractament que li van indicar, cosa que confirmaria que aquest tractament va ser correcte i efectiu. Altrament, l?ICAM recorda que es va fer d?acord amb els protocols obstètrics vigents.

Igualment, s?ha comprovat que la patologia es va tractar quan es va objectivar, i d?una manera immediata, malgrat el resultat fatal.

Aquesta Comissió ha tingut en compte molt sovint que l?anàlisi del compliment de la lex artis s?ha de fer ex ante i no ex post, això és, que en la valoració de l?assistència no es pot fer un judici retrospectiu de l?actuació mèdica partint del diagnòstic final, sinó que cal analitzar l?adequació de les decisions mèdiques del procés diagnòstic a la lex artis ad hoc, i posar-les en relació amb les circumstàncies concretes del cas, en la data de l?assistència (entre molts d?altres, Dictamen 201/2021).

Tampoc no s?ha aportat cap informe pericial que permeti desvirtuar el que estableixen l?historial clínic, l?informe mèdic ad hoc i l?informe de l?ICAM per a arribar a determinar l?existència d?un nexe causal entre el dany al·legat i l?assistència sanitària prestada.

Com ha tingut oportunitat de manifestar altres vegades aquesta Comissió, ?quan no s?aporti cap judici mèdic que ratifiqui el punt de vista del reclamant, ni de la història clínica no es desprengui la veracitat de la fonamentació, ni es tracti de circumstàncies notòries que demostrin una altra cosa, la Comissió s?ha d?inclinar pel criteri mantingut per l?ICAM, com a òrgan especialitzat? (dictàmens 312/2023 i 188/2023, entre molts d?altres). I en els dictàmens 190/2018 i 285/2019, entre d?altres, ha expressat que s?ha de prestar especial atenció al contingut dels informes dels metges que hagin intervingut en la història clínica i en l?expedient i, en particular, el de l?ICAM.

Per tant, de la informació mèdica que consta en l?expedient ?en especial l?informe de l?ICAM?, s?ha acreditat que la pacient va rebre una atenció contínua en el centre hospitalari, i que tant el procés diagnòstic com el tractament rebut es van ajustar a la normopraxi assistencial.

En vista del que s?ha exposat, en el cas que s?examina no és possible establir la relació causal necessària entre el funcionament del servei públic sanitari i el resultat lesiu. Consegüentment, no es compleixen els requisits legals per a reconèixer la responsabilitat patrimonial de l?Administració i la reclamació s?ha de desestimar.

CONCLUSIÓ

És procedent desestimar la reclamació de responsabilitat patrimonial instada davant el Departament de Salut per la Sra. A i el Sr. B pels danys i perjudicis soferts en l?assistència mèdica rebuda en un hospital, i que atribueixen a una manca de diagnòstic d?un despreniment de placenta.