Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña núm 343/2023 del 09 de noviembre del 2023

Cuestión

Reclamació de responsabilitat patrimonial instada davant el Departament de Salut pel Sr. A pels danys i perjudicis derivats de l'assistència sanitària prestada en un hospital i en un centre d'atenció primària, i que atribueix a un error de diagnòstic i de tractament d'una hepatitis crònica

Contestacion

La Comissió Jurídica Assessora, reunida el 9 de novembre de 2023, amb la presidència del Sr. Jaume Vernet i Llobet, actuant com a secretària la Sra. Cristina Figueras i Bosch, amb la participació de les Sres. i els Srs. Esther Arroyo i Amayuelas, Meritxell Barnola Sarri, Agustí Cerrillo i Martínez, Judith Gifreu i Font, Francesc Homs i Molist, Albert Lamarca i Marquès, Marc Marsal i Ferret, Carles Mundó i Blanch, Montserrat Peretó Garcia, i Miquel Sàmper i Rodríguez, i essent-ne ponent el Sr., ha aprovat el Dictamen següent:

ANTECEDENTS DE FET

1. Per sengles burofaxos de 28 de desembre de 2020, destinats al Servei Català de la Salut (CatSalut) i a l?Institut Català de la Salut (ICS), el Sr. A va presentar una reclamació pels danys i perjudicis derivats de l?assistència sanitària prestada a l?Hospital Y i altres centres i professionals mèdics, com el Centre d?Atenció Primària (CAP), i que atribuïa a un error de diagnòstic i de tractament d?una hepatitis crònica.

2. El 29 de desembre de 2020, la reclamació va entrar al CatSalut.

3. El 4 de gener de 2021, la reclamació va entrar a l?ICS.

4. Per un escrit de 8 de gener de 2021, l?ICS va trametre la reclamació al CatSalut, en considerar que era de la competència d?aquest organisme.

5. Per un ofici de 3 de febrer de 2021, el CatSalut va comunicar a la seva entitat asseguradora que era interessada en el procediment i li va adjuntar una còpia de la reclamació rebuda.

6. Per un ofici de 5 de febrer de 2021, la instructora va requerir al reclamant que completés la sol·licitud amb el contingut requerit per l?article 67.2 de la Llei 39/2015, d?1 d?octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques (LPAC), en el sentit que aportés una autorització perquè el CatSalut pogués demanar la història clínica, i que aportés també una còpia del DNI. A més, li va comunicar la data en què la reclamació havia entrat al CatSalut, el termini de sis mesos per a notificar la resolució del procediment, sens perjudici d?eventuals ampliacions fins a un màxim de tres mesos per a demanar informes preceptius, i el sentit negatiu d?un eventual silenci administratiu.

7. El 3 de març de 2021, va entrar al CatSalut un escrit del reclamant, mitjançant representació lletrada, en el qual especificava les lesions i les dates en què es van produir, la relació de causalitat entre aquestes lesions i l?assistència mèdica prestada a l?Hospital Y i al CAP, així com la petició d?una indemnització que quantificava, provisionalment, en 153.287,76 euros. S?adjuntava a l?escrit una còpia del DNI del reclamant, la seva autorització escrita perquè el CatSalut demanés la història clínica i un informe mèdic pericial de valoració de les seqüeles.

8. El 9 de març de 2021, la instructora va emetre una diligència per la qual comunicava al reclamant que admetia a tràmit la reclamació; que el CatSalut era competent per a tramitar i resoldre el procediment; que demanaria l?historial clínic, motiu pel qual se suspenia el procediment fins que no es rebés, i que li donaria audiència abans de dictar la proposta de resolució.

9. Per un correu electrònic de 2 de juny de 2021, el CatSalut va demanar l?entitat que gestiona l?Hospital Y i el CAP) l?historial clínic del pacient, com també un informe dels professionals que el van assistir i la confirmació que l?assistència s?havia prestat a càrrec del CatSalut. Així mateix, li va comunicar que la considerava interessada en el procediment i que hi podia comparèixer.

10. Per un correu electrònic de 3 de juny de 2021, l?entitat va trametre al CatSalut la història clínica del pacient i va confirmar que l?assistència s?havia prestat a càrrec del CatSalut.

11. Per un comunicat per e-Valisa de 23 d?agost de 2021, la instructora va demanar a la Subdirecció General d?Avaluacions Mèdiques (ICAM) que emetés un informe mèdic valoratiu de l?assistència mèdica prestada al pacient. A aquest efecte, va adjuntar-hi una còpia de la reclamació rebuda i de l?historial clínic.

12. Mitjançant sengles oficis de 23 d?agost de 2021, la instructora va notificar al reclamant, a l?asseguradora del CatSalut i a l?Hospital Y que disposava de l?historial clínic, i que, en la data dels oficis, havia demanat l?informe a l?ICAM, motiu pel qual suspenia el termini del procediment des d?aquesta data fins que no rebés l?informe.

13. Per un correu electrònic d?1 de setembre de 2021, en resposta a una petició del CatSalut, la representació lletrada va autoritzar rebre notificacions electròniques.

14. Per un correu electrònic de 23 de desembre de 2021, el CatSalut va demanar a l?Hospital Z, centre al qual l?Hospital Y havia derivat el pacient, l?historial clínic de l?assistència prestada, un informe dels professionals que el van assistir i la confirmació que l?assistència s?havia prestat a càrrec del CatSalut. L?historial i l?informe s?han incorporat a l?expedient.

15. Per un comunicat per e-Valisa de 24 de febrer de 2022, la instructora va traslladar a l?ICAM la documentació rebuda de l?Hospital Z.

16. El 31 de maig de 2023, l?ICAM va emetre l?informe valoratiu, en el qual concloïa que l?assistència prestada al pacient, tant a l?Hospital Y com al CAP, s?havia ajustat a una pràctica mèdica adequada.

17. Per sengles oficis de 31 de maig de 2023, la instructora va comunicar al reclamant, a l?Hospital Y i a l?asseguradora del CatSalut que havia rebut l?informe de l?ICAM, que aixecava la suspensió del procediment i que els atorgava audiència per un termini de deu dies. A aquest efecte, va adjuntar a l?ofici enviat al reclamant una còpia de l?expedient administratiu, i als altres dos interessats els va informar que podien comparèixer al CatSalut per a examinar l?expedient.

18. Per tres correus electrònics d?1 de juny de 2023, el CatSalut va enviar a l?entitat, en resposta a una petició de la mateixa data, una còpia de l?informe de l?ICAM.

19. Per un escrit de 16 de juny de 2023, el reclamant va presentar-hi al·legacions, en les quals es mostrava en desacord amb l?informe de l?ICAM i assenyalava que no podia tenir-se en compte, atès que s?havia emès fora de termini. També informava que, el 10 de juny de 2022, havia presentat un anunci d?interposició d?un recurs judicial.

20. El 31 d?agost de 2023, el gerent de l?Assessoria Jurídica del CatSalut va redactar una proposta de resolució del procediment, en què considerava que havia prescrit el dret a reclamar i que no s?havia acreditat cap mala pràctica mèdica en l?assistència prestada. A banda, la proposta quantificava subsidiàriament la indemnització en 35.041,16 euros per al cas que la Comissió Jurídica Assessora informés favorablement sobre la reclamació.

21. El 21 de setembre de 2023, va tenir entrada en aquesta Comissió Jurídica Assessora la petició de dictamen formulada pel conseller de Salut, acompanyada d?una còpia de l?expedient i de la proposta de resolució. En la petició s?assenyalava que s?havia notificat als interessats la suspensió del termini per a resoldre, amb motiu de la petició del dictamen.

22. En la sessió de 21 de setembre de 2023, el Ple de la Comissió va admetre a tràmit la petició i en va designar ponent.

FONAMENTS JURÍDICS

I. Objecte del Dictamen

Constitueix l?objecte d?aquest Dictamen la reclamació de responsabilitat patrimonial instada pel Sr. A pels danys i perjudicis derivats de l?assistència sanitària prestada a l?Hospital Y i al CAP, i que atribueix a un error de diagnòstic i de tractament d?una hepatitis crònica.

II. Intervenció de la Comissió Jurídica Assessora

La intervenció d?aquesta Comissió en l?expedient és preceptiva a l?empara del que disposen l?article 86 de la Llei 26/2010, de 3 d?agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya, i l?article 8.3.a) de la Llei 5/2005, de 2 de maig, de la Comissió Jurídica Assessora, ja que la quantia d?indemnització sol·licitada, 153.287,76 euros, ultrapassa el mínim de 50.000 euros fixat legalment.

III. Règim jurídic aplicable a la responsabilitat patrimonial de l?Administració

L?article 106.2 de la Constitució reconeix el dret dels particulars a ser indemnitzats per qualsevol lesió que pateixin en els seus béns i drets, com a conseqüència del funcionament dels serveis públics, llevat dels casos de força major.

El règim jurídic de la responsabilitat patrimonial de l?Administració pública per les lesions sofertes pels particulars en llurs béns i drets, com a conseqüència del funcionament dels serveis públics, es regula en l?article 106 de la Constitució; en els articles 81 a 87 de la Llei 26/2010; pel que fa als principis de la responsabilitat, en l?article 32 de la Llei 40/2015, d?1 d?octubre, de règim jurídic del sector públic (LRJSP), i, quant a la indemnització i el seu càlcul, en l?article 34 del mateix cos legal, i, pel que fa al procediment, en l?LPAC, en els articles 65, 67, 81, 91 i 92 de la qual es preveuen diverses especialitats del procediment de responsabilitat patrimonial.

Aquesta normativa estableix quins són els requisits procedimentals o formals d?exercici i d?admissibilitat de la reclamació, com també els requisits materials o substantius necessaris perquè la petició prosperi i els perjudicats tinguin dret a ser indemnitzats. En aquest sentit, els requisits que hi han de concórrer perquè la sol·licitud prosperi i la persona perjudicada tingui dret a ser indemnitzada són: a) Que existeixi un dany efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat en relació amb una persona o un grup de persones; b) Que la lesió sigui conseqüència del funcionament normal o anormal del servei públic; c) Que no hi hagi intervingut força major, i d) Que el dany sigui antijurídic, en el sentit que qui el pateixi no tingui el deure jurídic de suportar-lo.

IV. Consideracions formals

IV.1. Legitimació activa

La legitimació del reclamant és clara, atès que és la persona perjudicada presumptament pel funcionament del servei públic (art. 4.1.a) de l?LPAC). Consta en l?escrit de reclamació la seva signatura manuscrita, que permet acreditar-ne la voluntat de reclamar (art. 10.1 de l?LPAC). A més, figura en l?expedient que s?ha verificat la identitat del reclamant mitjançant la comprovació del nom i cognom que consten en el DNI (art. 9.1 de l?LPAC).

El reclamant ha dut a terme les actuacions posteriors mitjançant la representació d?una lletrada. Si bé no en consta la designació expressa (en un escrit de la lletrada s?indica que s?hi adjunta, però no s?ha inclòs en l?expedient), cal assenyalar que la reclamació està signada conjuntament pel reclamant i la lletrada i que la representació es presumeix per als actes de mer tràmit (art. 5.3 de l?LPAC).

IV.2. Competència per a instruir i resoldre el procediment

La competència per a tramitar la reclamació correspon al CatSalut, atès que el pacient va rebre l?assistència en un hospital i un CAP adscrits a aquest, i les despeses d?aquesta assistència van anar a càrrec d?aquest organisme.

La competència per a resoldre la reclamació correspon al director del CatSalut, segons el que disposa l?article 60.2 de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d?ordenació sanitària de Catalunya, modificada per la Llei 11/1995, de 29 de setembre.

IV.3. Conformació de l?expedient

L?LPAC i la Llei 26/2010 regulen l?expedient administratiu. En particular, l?article 46.1 i 2 de la Llei 26/2010 disposa que l?expedient és integrat pel conjunt de documents corresponents a un procediment administratiu i que els documents que l?integren han d?estar degudament indexats, numerats i ordenats cronològicament. Així mateix, l?article 70.2 i 3 de l?LPAC disposa que l?expedient administratiu ha de tenir format electrònic i ha d?estar conformat pel conjunt ordenat de documents i actuacions que serveixin d?antecedent i fonament de la resolució administrativa. Així mateix, ha d?estar foliat mitjançant un índex electrònic autenticat que en garanteixi la integritat (article 51 del Reglament d?actuació i funcionament del sector públic per mitjans electrònics ?RAFME?, aprovat pel Reial decret 203/2021, de 20 de març). D?altra banda, quan s?hagi de remetre l?expedient, s?ha d?enviar complet, foliat, autenticat i acompanyat d?un índex autenticat de tots els documents que contingui (article 70 de l?LPAC). L?expedient es pot remetre directament a través d?un node d?interoperabilitat, de l?adreça electrònica o del localitzador que doni accés a l?expedient electrònic (article 63 del RAFME). Així ho ha recordat aquesta Comissió Jurídica Assessora, entre d?altres, en els dictàmens recents 171/2023 i 194/2023.

La finalitat dels criteris anteriors és proporcionar a l?Administració pública els elements necessaris per a adoptar-ne la resolució d?acord amb tots els antecedents i fonaments, i també garantir la integritat i immutabilitat de l?expedient i dels documents que el conformen. En darrera instància, els criteris que disposa la legislació persegueixen facilitar la recuperació de l?expedient i, per tant, el seu maneig i lectura.

Tot i que els criteris esmentats es recullen en l?Esquema Nacional d?Interoperabilitat i es despleguen en la Norma tècnica d?interoperabilitat d?expedient electrònic aprovada per la Resolució de 19 de juliol de 2011, sovint no es fa amb la precisió o el detall necessaris per a guiar suficientment el disseny i la implementació de les aplicacions que utilitzen les administracions públiques per a gestionar els expedients administratius i, en darrera instància, per a assolir adequadament les finalitats atribuïdes a l?expedient administratiu. D?altra banda, tampoc no es pot desconèixer que, tot i els anys que fa des que es va adoptar la regulació vigent de l?expedient electrònic, per diversos motius aquesta s?ha anat aplicant a les administracions públiques gradualment i en ocasions d?una manera fragmentària i incompleta.

D?altra banda, l?article 46.3 de la Llei 26/2010 estableix que:

?La foliació dels expedients en suport electrònic s?ha de portar a terme mitjançant un índex electrònic, el qual:

a) Ha d?ésser signat per l?administració, òrgan, organisme o entitat pública actuant, segons que escaigui.

b) Ha de garantir la integritat de l?expedient electrònic i permetre recuperar-lo sempre que calgui.?

En aquest sentit, segons l?article 51.1 del Reglament d?actuació i funcionament del sector públic per mitjans electrònics, aprovat mitjançant el Reial decret 203/2021, de 30 de març (RAFME), ?El foliat dels expedients administratius electrònics s?ha de portar a terme mitjançant un índex electrònic autenticat que garanteixi la integritat de l?expedient i en permeti la recuperació sempre que sigui necessari?.

El mateix article preveu, en l?apartat tercer, que ?L?índex electrònic autenticat l?ha de signar el titular de l?òrgan que conformi l?expedient per a la seva tramitació o bé es pot segellar electrònicament en el cas d?expedients electrònics que es formin de manera automàtica, a través d?un sistema que en garanteixi la integritat?.

Aquesta Comissió Jurídica Assessora entén que, d?acord amb l?apartat V.4 de la Norma tècnica d?interoperabilitat d?expedient electrònic, aprovada per la Resolució de 19 de juliol de 2011 de la Secretaria d?Estat per a la Funció Pública, l?índex electrònic dels expedients objecte d?intercanvi ha de reflectir com a mínim la data de generació de l?índex. També ha de recollir per a cada document electrònic el seu identificador, l?empremta digital, la funció resum utilitzada per a obtenir-lo i, opcionalment, la data d?incorporació a l?expedient i l?ordre del document dins de l?expedient. Si escau, també ha de recollir la disposició dels documents en carpetes i expedients electrònics imbricats.

D?aquesta manera, independentment de l?opció tecnològica legítimament adoptada i del sistema de gestió documental implementat, l?expedient remès hauria de poder garantir-ne la completesa i autenticació, així com facilitar-ne la consulta mitjançant la foliació dels documents i un índex que els relacioni d?una manera ordenada durant el temps necessari per a aprovar el dictamen.

En el cas que s?examina, l?expedient que s?ha fet arribar a la Comissió és una còpia electrònica de l?expedient original, amb la documentació foliada, ordenada cronològicament i precedida de l?índex corresponent.

D?altra banda, l?expedient inclou els justificants acreditatius de les notificacions practicades (articles 46.2 de la Llei 26/2010 i 70.2 de l?LPAC), si bé no s?han practicat per mitjans electrònics algunes notificacions a les persones obligades a relacionar-se electrònicament amb l?Administració (representant, asseguradora). S?observa també que alguns documents emesos per la instructora no contenen la signatura digital, sinó manuscrita (art. 26.2.e) de l?LPAC).

IV.4. Tramitació de l?expedient

La instrucció del procediment s?ha ajustat, en termes generals, al que estableixen el títol III de la Llei 26/2010 i el títol IV de l?LPAC.

Una vegada rebuda la sol·licitud, esmenada d?acord amb l?article 68.1 amb relació a l?article 67.2 de l?LPAC, la instructora va comunicar al reclamant que l?admetia a tràmit. Es constata que també li va comunicar la data en què la reclamació havia entrat al CatSalut, la durada del procediment i els efectes de la manca de resolució expressa (article 21.4 de l?LPAC).

En el mateix escrit d?admissió, la instructora va comunicar al reclamant que demanaria el seu historial clínic, i va suspendre el termini per a resoldre fins que aquest no s?aportés. Tanmateix, s?observa que no es va comunicar a les persones interessades ni la data de petició ni la data de rebuda d?aquest historial, com tampoc la consegüent finalització de la suspensió (article 22.1.d) de l?LPAC).

Quant a la instructora del procediment, si bé s?identifica en l?escrit d?admissió quan s?hi assenyala que és la signatària de l?escrit, se?n troba a faltar el nomenament fet per l?òrgan de direcció (article 83.2 de la Llei 26/2010).

La reclamació es va traslladar a l?entitat asseguradora de l?Administració, atesa la seva condició d?interessada en el procediment (articles 50.1.a) de la Llei 26/2010 i 4 de l?LPAC).

Consta en l?expedient l?historial clínic, però no l?informe preceptiu del servei elaborat expressament per al procediment (article 81.1 de l?LPAC), malgrat la petició de la instructora.

Posteriorment, la instructora va demanar a l?ICAM l?informe valoratiu, va suspendre el procediment per aquest motiu i va comunicar la data de petició a les persones interessades (article 22.1.d) de l?LPAC). Una vegada rebut l?informe, els va comunicar que s?aixecava la suspensió. Tanmateix, cal assenyalar que la suspensió ja s?havia aixecat automàticament al cap de tres mesos (article 22.1.d) de l?LPAC).

La instructora va disposar l?obertura del tràmit d?audiència per deu dies al reclamant, a l?entitat asseguradora i a l?hospital (articles 51.1 de la Llei 26/2010 i 82.1 i 2 de l?LPAC).

Una vegada li van donar trasllat de l?informe de l?ICAM, el reclamant hi va presentar al·legacions, i va demanar que no es tingués en compte l?informe esmentat a l?hora de resoldre el procediment, ja que li causaria una greu indefensió. En aquest sentit, afirmava, d?una manera errònia, que l?article 80.4 de l?LPAC disposa que ?l?informe emès fora de termini no pot ser tingut en compte?. Tanmateix, l?article citat en realitat no obliga a no tenir-lo en compte, ja que disposa que ?L?informe emès fora de termini pot no ser tingut en compte en adoptar la resolució corresponent?.

La instructora del procediment va optar per tenir en compte l?informe de l?ICAM, atès que el procediment del CatSalut l?estableix com a preceptiu i, a més, necessari per a valorar el fons de l?assumpte. Respecte a la indefensió al·legada, cal assenyalar que el reclamant ha exercit el seu dret a interposar un recurs, perquè ha transcorregut el termini previst legalment sense que l?Administració hagi emès una resolució sobre la reclamació presentada.

Tanmateix, cal assenyalar que l?article 80.4 de l?LPAC és només d?aplicació en aquells casos en què l?informe ha de ser emès per una administració diferent a la que tramita el procediment i, per tant, no és aplicable en la present reclamació, ja que l?ICAM forma part de la mateixa Administració que tramita el procediment.

Una vegada acabada la instrucció, el gerent de l?Assessoria Jurídica va redactar la proposta de resolució, en la qual considerava procedent desestimar la reclamació. S?observa que hi consta una valoració de la indemnització (article 91.2 de l?LPAC), amb caràcter subsidiari. Aquesta quantificació és necessària, tal com prescriu la normativa aplicable (article 81.2 in fine de l?LPAC), per tal d?oferir a la Comissió Jurídica Assessora tots els elements de valoració per al cas d?una eventual estimació de la reclamació, tal com ha sol·licitat en reiterades ocasions (per tots, el Dictamen 144/2020).

Finalment, el conseller de Salut va demanar el dictamen a la Comissió. La suspensió per raó de la petició del dictamen a aquest òrgan consultiu no pot tenir efectes, atès que s?ha adoptat una vegada exhaurit amb escreix el termini del procediment.

IV.5. Temporalitat del procediment

El termini màxim per a resoldre expressament i notificar la resolució en els procediments de responsabilitat patrimonial és de sis mesos des que es va iniciar el procediment (articles 21.2 i 91.3 de l?LPAC). Aquest termini s?ha de comptar, en el cas dels procediments iniciats a sol·licitud de l?interessat, com és el cas, des de la data en què la sol·licitud hagi tingut entrada al registre electrònic de l?Administració o organisme competent per a tramitar-lo (article 21.3.b) de l?LPAC).

Aquest termini màxim es pot suspendre quan ?se sol·licitin informes preceptius a un òrgan de la mateixa Administració o d?una de diferent, pel temps que transcorri entre la petició, que s?ha de comunicar als interessats, i la recepció de l?informe, que també se?ls ha de comunicar. Aquest termini de suspensió no pot excedir en cap cas els tres mesos. En cas de no rebre?s l?informe en el termini indicat, el procediment prossegueix? (article 22.1.d) de l?LPAC).

Transcorregut aquest termini sense que s?hagi dictat i notificat resolució expressa, en els procediments de responsabilitat patrimonial, ?es pot entendre que la resolució és contrària a la indemnització? (article 91.3 de l?LPAC), és a dir, es produeixen els efectes del silenci administratiu negatiu. Aquesta desestimació presumpta ?té els únics efectes de permetre als interessats interposar el recurs administratiu o contenciós administratiu que sigui procedent? (article 24.2 de l?LPAC).

Malgrat la producció del silenci administratiu, l?Administració conserva l?obligació de resoldre expressament i notificar (articles 21.1, 24.1 i 24.3 de l?LPAC). En els casos de desestimació per silenci administratiu, ?la resolució expressa posterior al venciment del termini l?ha d?adoptar l?Administració sense cap vinculació al sentit del silenci? (article 24.3.b) de l?LPAC).

En el cas que s?examina, la sol·licitud de reclamació de responsabilitat patrimonial va presentar-se el 28 de desembre de 2020. Per tant, el termini del procediment s?ha exhaurit amb escreix. Destaca la suspensió de vint mesos per la demora de l?ICAM a emetre l?informe valoratiu; aquesta demora no s?avé amb el que disposa l?article 71.1 de l?LPAC ?que disposa que el procediment està sotmès al principi de celeritat i que s?ha d?impulsar d?ofici en tots els seus tràmits? i l?article 80.2 de l?LPAC, que disposa que els informes s?han d?emetre en deu dies. Tanmateix, també cal recordar que l?article 22.1.d) de l?LPAC determina que el termini màxim per a resoldre es pot suspendre quan se sol·licitin informes preceptius, per un termini màxim de tres mesos, i que, si no es rep l?informe en aquest període, cal continuar el procediment.

Aquest retard no s?avé amb el dret a una bona administració, reconegut, entre altres normes, en l?article 30 de l?Estatut d?autonomia de Catalunya i en l?article 22 de la Llei 26/2010, el qual inclou com un dels drets de la ciutadania el d?obtenir una resolució expressa i una notificació dins del termini establert legalment (dictàmens 50/2021, 112/2022 i 365/2022, entre molts d?altres). En aquest sentit, s?ha de destacar també la Sentència 1853/2019, de 18 de desembre, de la Sala Contenciosa Administrativa, Secció Segona, del Tribunal Suprem (ECLI:ES:TS:2019:4115), en què reitera la seva doctrina per a assenyalar que ?del derecho a una buena Administración pública derivan una serie de derechos de los ciudadanos con plasmación efectiva. No se trata, por tanto, de una mera fórmula vacía de contenido, sino que se impone a las Administraciones públicas de suerte que a dichos derechos sigue un correlativo elenco de deberes a estas exigibles, entre los que se encuentran, desde luego, el derecho a la tutela administrativa efectiva y, en lo que ahora interesa sobre todo, a una resolución administrativa en plazo razonable? (fonament de dret novè).

V. Tempestivitat de la reclamació

Pel que fa a l?exercici del dret a reclamar i, en concret, al termini de prescripció d?aquest, s?ha de destacar que en l?article 67.1 de l?LPAC s?estableix que ?El dret a reclamar prescriu al cap d?un any que s?hagi produït el fet o l?acte que motivi la indemnització o es manifesti el seu efecte lesiu?. A més, l?article continua determinant que ?En cas de danys de caràcter físic o psíquic a les persones, el termini comença a computar des de la cura o la determinació de l?abast de les seqüeles?.

Segons l?informe de l?ICAM, el reclamant va conèixer el dany, una hepatitis autoimmune, el juliol de 2018, i la data de l?establiment de les seqüeles podria ser el novembre de 2019, quan el reclamant va conèixer la complicació de cirrosi de la seva patologia. L?informe pericial mèdic aportat pel reclamant coincideix amb l?ICAM, quan assenyala que el reclamant va saber que tenia una cirrosi el X de novembre de 2019. Per tant, atès que la sol·licitud de reclamació de responsabilitat patrimonial es va presentar el 28 de desembre de 2020, en aquesta data hauria prescrit el dret a reclamar.

No obstant això, cal tenir en compte que la disposició addicional quarta del Reial decret 463/2020, de 14 de març, va establir la suspensió dels terminis de prescripció i caducitat, i l?article 10 del Reial decret 537/2020, de 22 de maig, en va disposar l?aixecament amb efectes des del dia 4 de juny de 2020.

Per tot això, cal considerar que la reclamació és tempestiva.

VI. Qüestions de fons

VI.1. Les circumstàncies del cas

El X de febrer de 2018, un control anual rutinari al CAP va detectar un augment de les transaminases del pacient i es va demanar un estudi serològic per a determinar-ne la causa. El X de febrer següent, el metge de família va valorar el resultat de l?estudi, que mostrava una millora dels paràmetres hepàtics. Arran d?aquests resultats i de l?absència de simptomatologia, el metge va recomanar fer un seguiment dels paràmetres al cap de dos mesos.

El X d?abril de 2018, el pacient va acudir d?urgències a l?Hospital Y per un dolor costal dret, que es va orientar com un dolor no especificat i es va prescriure ibuprofèn.

El X de maig següent, va fer una visita de seguiment al CAP, sense que en consti el motiu.

El X de juliol de 2018, va acudir d?urgències a l?Hospital Y per l?aparició de simptomatologia compatible amb una afecció hepàtica (icterícia, colúria, astènia). Després d?un estudi etiològic, van ingressar el pacient amb l?orientació diagnòstica de possible hepatitis aguda autoimmunitària i li van subministrar corticoides.

El X de juliol següent, davant la persistència de les alteracions analítiques i de la coagulació, es va derivar el pacient a l?Hospital Z.

El X de juliol de 2018, li van donar l?alta hospitalària, amb l?orientació de brot agut d?hepatitis autoimmune, sense signes de cirrosi hepàtica, i es va seguir amb el mateix tractament prescrit per l?Hospital Y (corticoides).

El pacient va seguir una bona evolució i actualment du una vida normal.

VI.2. La posició del reclamant

El X de febrer de 2018, després d?una analítica que va evidenciar una hepatitis, es va demanar un estudi serològic, sense que s?indiqués al pacient la sospita d?una malaltia autoimmune, fet que crida l?atenció, atès que no es tractava d?una petició ordinària. Els resultats de l?estudi van mostrar una hepatitis aguda, però el metge va diagnosticar erròniament una hepatitis B (el pacient estava vacunat), i va decidir no cercar-ne les causes.

El X d?abril de 2018, va acudir a l?Hospital Y, però no li van practicar cap prova.

El X de juliol següent va anar de nou al Servei d?Urgències i el 14 de juliol el van derivar a l?Hospital Z, on li van diagnosticar l?hepatitis autoimmune.

El X de febrer de 2019, una ecografia va mostrar signes d?hepatopatia crònica i començava a evidenciar-se el diagnòstic d?una cirrosi hepàtica.

El X d?octubre següent, una nova ecografia va mostrar l?evolució a una hepatopatia crònica avançada (cirrosi).

El reclamant ha aportat un informe pericial, segons el qual es va produir un error en diagnosticar una hepatitis B en lloc de l?hepatitis autoimmune. Per aquest motiu, no es va continuar estudiant i es va produir un retard d?uns cinc o sis mesos en el tractament immunosupressor. Amb un tractament precoç, la remissió de l?hepatitis autoimmune hauria estat altament probable i s?hauria disminuït el risc de seqüeles com la cirrosi, a la qual s?ha arribat per l?evolució de la malaltia. S?estima una pèrdua d?oportunitat curativa en un 75 %.

Quantifica el dany en 153.287,767 euros.

VI.3. L?informe de l?ICAM

L?ICAM considera que el metge de família del CAP va informar el pacient de l?alteració dels paràmetres hepàtics i de la necessitat d?ampliar l?estudi, atès que així ho va referir al pèrit, com recull l?informe.

Considera també que, davant dels resultats de l?estudi, el metge de família hauria d?haver derivat el pacient a un servei especialitzat d?aparell digestiu per a valorar-lo.

El pacient no va referir cap simptomatologia d?afectació hepàtica fins al X de juliol de 2018. L?assistència del X d?abril de 2018 es considera correcta, d?acord amb el quadre clínic del pacient.

A l?Hospital Y van explorar el pacient, li van practicar proves complementàries i van consultar el Servei Digestiu de l?hospital, que va consultar a la vegada, el mateix dia, el Servei Digestiu de l?Hospital Z, que no va recomanar el trasllat a aquest centre, però sí l?ingrés. L?Hospital Y va seguir amb l?estudi etiològic de l?hepatopatia (anàlisis, estudi serològic, biòpsia hepàtica) i va iniciar un tractament amb corticoides, amb l?orientació diagnòstica de possible hepatitis aguda autoimmunitària. L?ICAM considera que les proves diagnòstiques practicades, el tractament realitzat i l?orientació diagnòstica van ser diligents i correctes.

El X de juliol de 2018, van derivar el pacient al Servei d?Hepatologia de l?Hospital Z, derivació que l?ICAM considera totalment adequada, atès que l?Hospital Y no disposa d?un servei altament especialitzat en hepatopaties.

A l?Hospital Z, l?orientació diagnòstica i el tractament van ser coincidents amb el realitzat a l?Hospital Y.

Altrament, l?ICAM considera que el dany ja estava establert el juliol de 2018, quan el pacient va ser donat d?alta hospitalària i era coneixedor del diagnòstic d?hepatitis autoimmune (HAI). Les assistències posteriors van anar dirigides al tractament de l?hepatopatia i a pal·liar-ne els efectes, no al diagnòstic.

Amb relació a l?afirmació del pèrit que considera un error el fet de no derivar el pacient per a valorar una alteració persistent que indicava una possible hepatitis crònica, l?ICAM manifesta que l?actuació del metge de família no va ser errònia, ja que el pacient restava asimptomàtic i només presentava una alteració dels paràmetres hepàtics, que van millorar d?una manera lleu als controls seriats. A més, el metge va sol·licitar l?estudi etiològic d?hepatopatia.

El pèrit afirma que existia l?evidència que la clínica inicial de l?hepatitis era del gener de 2018, però aquesta afirmació no s?acredita amb cap document, sinó que consta que el pacient va romandre asimptomàtic els mesos previs i posteriors a l?anàlisi alterada de febrer de 2018 i no va referir clínica d?hepatopatia fins dies abans de l?ingrés hospitalari del X de juliol de 2018.

Quant a la pèrdua d?oportunitat terapèutica, val a dir que el retard diagnòstic seria com a màxim de tres mesos, temps necessari per a derivar el pacient a un servei d?aparell digestiu o hepatologia. A més, el diagnòstic de l?hepatitis autoimmune comprèn criteris clínics, bioquímics, immunològics i histològics, per la qual cosa no s?hauria confirmat el diagnòstic fins a la realització de més proves complementàries, fet que també comporta el seu temps. En el cas del pacient, es van accelerar quan va ingressar a l?hospital.

D?altra banda, cal recordar que el procés diagnòstic no és immediat ni un acte automàtic, sinó que és dinàmic i requereix un temps per tal d?efectuar proves i descartar patologies mitjançant el diagnòstic diferencial, i per tal de confirmar altres resultats que permetin establir el diagnòstic més adequat.

També és important destacar, en relació amb la pèrdua d?oportunitat derivada d?un possible retard terapèutic, que l?evolució de la malaltia, les seves conseqüències, la progressió a una possible cirrosi, el fracàs terapèutic, la resposta parcial al tractament immunosupressor i la incidència de recidiva estan més relacionats amb les característiques i el grau de l?hepatitis autoimmune que en el tractament en si mateix. En aquest sentit, el pèrit esmenta que el 10 % dels pacients poden empitjorar malgrat el compliment terapèutic.

L?evolució clínica cap a una hepatopatia crònica associada que ha presentat el pacient és l?evolució natural de la malaltia. La resposta a la teràpia proposada ha estat correcta i s?ha assolit una normalització analítica i sense clínica ni signes de descompensació hepàtica.

El reclamant al·lega que ha realitzat tractaments amb diversos resultats. Val a dir que, des de l?alta hospitalària, ha fet un tractament amb corticoides en una pauta de disminució de la dosi d?una manera progressiva per la bona evolució, fins a la suspensió total l?abril de 2022, en un context d?absència de signes compatibles amb descompensació de la cirrosi i de reactivació de l?hepatitis autoimmune. El pacient ja feia una vida pràcticament normal el gener de 2019 i tenia un estat clínic perfecte el març de 2019.

Per tot això, l?ICAM conclou que l?assistència prestada va ser adequada, es van prestar els mitjans diagnòstics i terapèutics a l?abast, i es va derivar el pacient a un centre amb mitjans amb més capacitat quan va ser necessari. Respecte a l?assistència prestada al CAP, també va ser correcta i diligent fins al X de febrer de 2018, quan les alteracions analítiques orientaven a una patologia hepàtica autoimmune i feien convenient derivar el pacient a un servei especialitzat. Tanmateix, l?ICAM considera que el retard diagnòstic provocat no ha comportat una pèrdua d?oportunitat ni un agreujament del dany, atenent l?evolució posterior del pacient i el fet que la cirrosi hepàtica es va diagnosticar després d?haver estat tractat d?una manera correcta i amb bona resposta (normalització dels paràmetres analítics i sense símptomes).

VI.4. La proposta de resolució

La proposta de resolució, després de resumir les al·legacions del reclamant i d?analitzar les qüestions formals, analitza el fons i reprodueix, parcialment, l?informe de l?ICAM. Seguint aquest informe, considera que no s?ha produït cap retard de diagnòstic perquè el pacient, des que li van detectar un augment de les transaminases el gener de 2018, no presentava símptomes i les analítiques milloraven. Quan va presentar els símptomes el juliol següent, el tractament a l?Hospital Y i la derivació a l?Hospital Z van ser correctes. Lamentablement, les hepatitis autoimmunes solen ser d?origen desconegut i evolucionen cap a la cronificació en forma de cirrosi tot i el tractament aplicat.

Per tant, en no concórrer-hi els pressupòsits per a l?existència de responsabilitat patrimonial de l?Administració sanitària, es proposa desestimar la reclamació.

Subsidiàriament, valora la indemnització en 35.041,16 euros, amb el desglossament següent:

? 150 dies de perjudici personal particular (52,26 euros/dia), 7.839 euros.

? Alteració hepàtica moderada: 16 punts, 17.202,16 euros.

? Pèrdua de qualitat de vida lleu, 10.000 euros.

VII. El parer de la Comissió Jurídica Assessora

A fi de determinar l?existència o no de responsabilitat patrimonial pel funcionament de l?Administració sanitària, cal comprovar si es compleixen els requisits que estableix la normativa.

VII.1. El dany

En primer lloc, el reclamant ha sofert un dany que reuneix les característiques dels articles 32.1 de l?LRJSP i 81.2 de la Llei 26/2010, ja que és efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat. De conformitat amb la documentació clínica aportada, el pacient pateix una hepatitis autoimmune crònica amb la complicació de cirrosi, si bé en l?actualitat no hi ha signes de descompensació de la cirrosi ni de reactivació de l?hepatitis autoimmune.

VII.2. La relació de causalitat i l?antijuridicitat

L?ICAM reconeix que, davant del resultat de l?estudi practicat el febrer de 2018, el metge de família hauria d?haver derivat el pacient a un servei especialitzat d?aparell digestiu, atès que les alteracions analítiques orientaven a una patologia hepàtica autoimmune. Nogensmenys, assenyala que el retard diagnòstic hauria estat de només un màxim de tres mesos, el temps necessari per a obtenir les proves en el servei especialitzat, i que aquest retard no és el principal factor d?influència en l?evolució clínica del pacient.

Així mateix, considera que aquesta manca de derivació no ha comportat una pèrdua d?oportunitat curativa, atenent la bona evolució posterior del pacient i el fet que la cirrosi es va diagnosticar després d?haver estat tractat d?una manera correcta. Sobre aquesta qüestió, l?informe de l?Hospital Z afirma que en la biòpsia realitzada en el diagnòstic no hi havia signes de cirrosi, i que existeix la possibilitat que es desenvolupés després, per la persistència de la inflamació hepàtica.

En el Dictamen 102/2017 es va tractar un supòsit similar a l?actual i es va fer referència al Dictamen 143/2016, en què es va dir:

«En la doctrina de la Comissió sobre responsabilitat patrimonial de l?Administració en matèria sanitària, aquest òrgan consultiu dona especial importància al diagnòstic, com a procediment i forma d?anàlisi que es desenvolupa en vista de les dades de què es disposa en cada moment i que permet identificar una malaltia. Constitueix un dels aspectes més difícils, compromesos i de majors conseqüències de la pràctica mèdica, i és un procés que sovint requereix un cert temps, ja que només així poden aparèixer els signes i símptomes identificadors d?una determinada patologia (dictàmens 29/2011, 193/2011, 117/2012, 9/2013, 261/2013, 305/2014 i 62/2015, entre d?altres). Com aquest òrgan ha dictaminat recentment ?es tracta d?un procés que avança progressivament en funció de l?exercici de l?aproximació diagnòstica. Per aquest motiu cal anar fent les proves complementàries necessàries, i en el moment oportú també evitar la realització expansiva de tota mena de proves, ja que llavors s?estaria en presència d?una medicina defensiva i d?un ús inadequat dels pressupostos públics. Per tant, l?apreciació d?aquestes circumstàncies cal fer-les cas per cas, ja que en medicina totes les actuacions estan orientades a la protecció medicosanitària del pacient real o potencial amb les seves peculiaritats diferencials? (Dictamen 7/2016). La Comissió ha recordat, així mateix, que ?No s?és millor metge per fer de cop totes les proves imaginables, sinó per saber quines s?han fet A banda que el criteri de fer tota mena de proves pot constituir un supòsit de medicina defensiva que cal rebutjar? (dictàmens 101/2012, 187/2012 i 30/2016). És ben cert, i cal reconèixer que les anteriors afirmacions són difícilment tranquil·litzadores per a un pacient amb posterioritat, quan ja es disposa del diagnòstic definitiu, perquè tot pacient desitja l?encert en el primer moment en què rep assistència sanitària. Nogensmenys, a l?efecte de responsabilitat patrimonial de l?Administració, ?l?anàlisi del compliment de la lex artis s?ha de fer en la fase ex ante i no ex post? (dictàmens 170/2013, 261/2013 i 187/2015) i no es pot qualificar automàticament de mala praxi l?aparició d?un dany indesitjable.»

Amb relació a la pèrdua d?oportunitat terapèutica, en el Dictamen 102/2017 esmentat es va dir:

«Pel que fa a l?argument relatiu a la pèrdua d?oportunitat terapèutica, i d?acord amb la doctrina d?aquest òrgan consultiu, en no haver-hi infracció de la bona praxi mèdica, queda així mateix descartada la pèrdua d?oportunitat, la qual ?només és atendible quan no és possible establir amb claredat la relació de causalitat que ha d?existir entre la mala praxi mèdica acreditada i el resultat lesiu produït. En mancar aquella, no entra en joc la pèrdua d?oportunitat? (Dictamen 354/2015). En el mateix sentit, s?afirma que ?La doctrina de la pèrdua d?oportunitat no prescindeix del requisit de la negligència? (Dictamen 81/2016).»

Per tant, la Comissió considera, en vista de la documentació clínica i de l?informe de l?ICAM, que l?assistència sanitària es va prestar dins dels paràmetres clínics de la normopraxi assistencial, que no va existir negligència per part del personal sanitari que atenia el pacient i que els procediments diagnòstics, terapèutics i de seguiment van ser els adequats davant la patologia que presentava en cada moment, de manera que no es pot establir cap relació de causalitat entre l?evolució del pacient i l?actuació dels facultatius que el van assistir.

Per tot això, no es pot concloure l?existència d?una relació de causalitat entre el dany produït i el funcionament de l?Administració sanitària.

CONCLUSIÓ

És procedent desestimar la reclamació de responsabilitat patrimonial instada davant el Departament de Salut pel Sr. A pels danys i perjudicis derivats de l?assistència sanitària prestada a un hospital i a un centre d?atenció primària, i que atribueix a un error de diagnòstic i de tractament d?una hepatitis crònica.