Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña núm 138/1996 del 09 de mayo del 1996

Cuestión

Reclamación de indemnización instada por el Sr. A por los daños presuntamente derivados de la asistencia médica recibida a consecuencia de una operación para solucionar la enfermedad de Dupuytren

Contestacion

ANTECEDENTS

1. A principis de l'any 1994 el Sr. A va acudir a un centre d'atenció primària per presentar retracció completa en flexió dels dits 4t i 5è de la mà dreta.

L'especialista del centre li diagnosticà la malaltia de Dupuytren i li aconsellà la necessitat de sotmetre's a una intervenció quirúrgica.

Segons consta a la història clínica, l'any 1986 ja va ser atès al centre d'assistència primària per aquesta mateixa malaltia de cinc anys d'evolució.

2. En les anàlisis efectuades en el preoperatori, el pacient evidencià diabetis, hepatitis B i C, hipertròfia modular hepàtica i miocardiopatia no hipertròfica. El 6 d'octubre de 1994 fou intervingut a la clínica esmentada. Se li practicà anestèsia truncular degut a la seva patologia hepàtica i en l'operació se li realitzà aponeurotomia parcial al palmell de la mà segons skoog, per alliberar els dits 4t i 5è, seguint Z-plàstia a la cara anterior dels dits segons MC-Indöe. En alliberar els dos dits s'aconseguí una extensió intraoperatòria de 170º.

El 14 d'octubre de 1994 fou donat d'alta amb control ambulatori i atesos els antecedents hepàtics se li prescriví Gelocatil en cas de presentar dolor.

Posteriorment, fou visitat a l'ambulatori per practicar-li cures sense que aparegués infecció ni referís dolor.

3. El pacient inicià la rehabilitació funcional el 28 de desembre de 1994 i la finalitzà el 23 de febrer de 1995 perquè, segons consta, estava pendent d'una nova intervenció quirúrgica. El metge rehabilitador indicà la pràctica d'una electromiografia que mostrà una axonotmesi parcial a nivell postganglionar del tronc inferior o tronc anterointern en grau moderat, responsable de les molèsties del pacient, i un atrapament del nervi mitjà dret a l'alçada del túnel carpià.

4. Per iniciativa pròpia, el Sr. A acudí a un metge privat que li diagnosticà síndrome canalicular del túnel carpià i lesió del plexe braquial i li aconsellà una intervenció quirúrgica que es portà a terme el 27 de març de 1995.

 

5. El 6 d'octubre de 1995, el Sr. A presentà davant una àrea de gestió de l'Institut Català de la Salut una reclamació prèvia, en reclamació de quantitat per considerar que en la intervenció practicada a la clínica es produí un tractament defectuós i sol·licità una indemnització de 6.904.670 pessetes.

6. El 20 de desembre es comunicà al representant del reclamant la diligència d'ordenació d'admissió de la reclamació. Contra aquesta diligència, el Sr. A presentà reclamació prèvia davant la Regió Sanitària corresponent l'11 de gener de 1996, que fou contestada per diligència de 26 de gener ratificant-se en la reclamació inicial i en la tramitació davant la jurisdicció social.

7. Consta a l'expedient la història clínica del pacient, un informe del facultatiu de la clínica que l'operà i un informe mèdic valoratiu del Centre de Reconeixements i Avaluació Mèdics.

8. El 23 de gener de 1996 es comunicà al reclamant l'obertura del tràmit d'audiència durant el qual podia examinar l'expedient i formular al·legacions.

El Sr. B, en nom i representació del Sr. A, presenta un escrit el dia 1 de febrer de 1996 ratificant-se en l'opinió que la via jurisdiccional competent era la social.

9. El dia 8 de febrer de 1996 l'instructor de l'expedient va proposar desestimar la reclamació formulada per falta de nexe causal i el 20 de març de 1996 va tenir entrada a aquesta Comissió Jurídica Assessora un escrit del conseller de Sanitat i Seguretat Social en què sol·licitava el dictamen corresponent.

FONAMENTS JURÍDICS

I. L'origen de la consulta feta en compliment del que disposa l'article 3.2.a) del Decret legislatiu 1/1991, que refon les lleis de la Comissió Jurídica Assessora està en la reclamació d'indemnització presentada pel Sr. A davant l'Àrea de Gestió corresponent de l'Institut Català de la Salut per considerar defectuós el tractament que se li practicà a la clínica per resoldre la malaltia de Dupuytren.

La Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic de les administracions públiques i del procediment administratiu comú, als articles 139 i següents, materialitza i concreta les previsions contingudes a l'article 106.2 de la Constitució espanyola relatiu al sistema de responsabilitat patrimonial de les administracions públiques i al dret dels particulars a ser indemnitzats per tota lesió que pateixin en qualsevol dels seus béns i drets com a conseqüència del funcionament dels serveis públics.

Aquesta llei ha estat desplegada pel Reial decret 429/1993, de 26 de març, que aprova el Reglament dels procediments de les administracions públiques en matèria de responsabilitat patrimonial.

En l'aplicació d'aquestes normes s'ha de tenir en compte, però, que pel que fa a Catalunya cal partir, a més, de la normativa continguda a l'article 87 de la Llei 13/1989, de 14 de desembre, d'organització, procediment i règim jurídic de l'Administració de la Generalitat.

II. L'expedient sotmès a consulta suscita una qüestió prèvia relativa a l'ordre jurisdiccional competent per resoldre'l, ja que el particular en la reclamació fa constar que es tracta d'una reclamació prèvia i en successius escrits ratifica aquesta voluntat.

L'òrgan instructor, però, ha tramitat l'expedient com a reclamació de responsabilitat patrimonial de les administracions públiques en considerar, encertadament a criteri d'aquesta Comissió Jurídica Assessora, que d'acord amb la disposició addicional primera del Reial decret 429/1993, en tractar-se d'una reclamació per presumptes danys i perjudicis derivats de l'assistència sanitària rebuda en centres públics o de cobertura pública s'haurà de tramitar com a responsabilitat patrimonial ajustant-se al procediment establert al citat Reial decret i a la Llei 30/1992, de 26 de novembre.

Recordem que la problemàtica que s'havia anat produint referent a la concurrència d'òrgans de diferents jurisdiccions per resoldre expedients de responsabilitat derivada de la prestació del servei públic sanitari es va resoldre amb la Llei 30/1992 en establir una única jurisdicció competent per conèixer de totes les accions de responsabilitat patrimonial i es concretà en l'exposició de motius i en la disposició addicional primera del Reial decret 429/1993 on es diu que els danys i perjudicis causats per o amb ocasió de l'assistència sanitària i les corresponents reclamacions seguiran la tramitació administrativa i contenciosa administrativa previstes en la Llei i el reglament.

Aquesta solució ha estat admesa majoritàriament sobretot a partir de l'acte resolutori de la Sala de Conflictes del Tribunal Suprem, de 7 de juliol de 1994, en el qual clarament es decantà pel règim procedimental i jurisdiccional unitari establert en la normativa esmentada.

A partir d'aquí es produïren sentències en les quals es determinà la incompetència de la jurisdicció laboral i civil entenent que s'havia de remetre les parts a l'ordre jurisdiccional contenciós administratiu (Sentència del Tribunal Superior de Justícia de Catalunya, Sala Social, de 2 de febrer de 1995; Sentència del Tribunal Superior de Justícia d'Extremadura de 9 de gener de 1995; Sentència de l'Audiència Provincial de Badajoz de 5 de desembre de 1995, i Sentència del Tribunal Superior de Justícia de Castilla-León de 7 de novembre de 1995).

Una sentència recent encara que aïllada del Tribunal Suprem, Sala Social, de 10 de juliol de 1995, en contra del criteri del Tribunal Superior de Justícia d'Oviedo i del criteri que majoritàriament s'ha anat sostenint a partir de l'esmentat acte resolutori de 7 de juliol de 1994, declarà la competència de la jurisdicció social argumentant que el fonament de la petició interposada estava en la prestació d'assistència compresa en l'acció protectora del sistema de la Seguretat Social. Cal manifestar, però, que aquesta Sentència conté un vot particular al qual es van adherir quatre magistrats en el qual sostenen que la matèria correspon a l'ordre jurisdiccional contenciós administratiu.

Aquesta Comissió, no obstant ser conscient des del principi de la problemàtica interpretativa que es podia plantejar, s'ha pronunciat en anteriors dictàmens (124/1994 i 83/1996, entre d'altres) en el sentit de reconèixer la unitat processal i material del règim jurídic de la responsabilitat patrimonial pels danys causats amb motiu de l'assistència sanitària i, per tant, tenint en compte que la prestació en tot cas i sempre és facilitada o realitzada per l'Administració pública sanitària que avui, a més, té disseny universal i per unitat de la mateixa doctrina d'aquesta Comissió Jurídica Assessora, s'han de contradir les al·legacions del Sr. A que, a més, fonamenta la seva argumentació transcrivint una Sentència del Tribunal Suprem de 20 d'abril de 1990, anterior, per tant, a la Llei 30/1992, unificadora de les jurisdiccions i anterior a la Sentència de la Sala de conflictes, de 7 de juliol de 1994.

III. Quant als altres aspectes formals, val a dir que el Sr. A està legitimat activament per interposar la reclamació en ser el mateix perjudicat pels danys pels quals reclama i està acreditada la representació de la seva advocada, ja que consta a l'expedient que va comparèixer i acredità la representació amb els poders corresponents.

La tramitació de l'expedient ha estat correctament efectuada pel Servei Català de la Salut, atès que el centre hospitalari al qual acudí el reclamant com a beneficiari de les prestacions de la Seguretat Social és un centre concertat amb l'Institut Català de la Salut i és competent per resoldre la petició el director del Servei Català de la Salut, segons ho estableix l'article 60.2 de la Llei 15/1990, d'ordenació sanitària de Catalunya, modificat per la Llei 11/1995, de 29 de setembre.

Tampoc no es plantegen problemes pel que fa al termini per interposar la reclamació, ja que si bé l'operació practicada al centre clínic que, segons el reclamant, es realitzà de forma defectuosa fou el 6 d'octubre de 1994, la segona intervenció en una clínica privada tingué lloc el 27 de març de 1995 i el 6 d'octubre de 1995 el perjudicat presentà escrit de reclamació.

IV. Perquè es pugui atribuir la responsabilitat patrimonial, en aquest cas en matèria sanitària, a l'Administració s'hauran de donar els requisits de fons que recull l'esmentada Llei 30/1992, com ara l'existència d'un dany real, efectiu, avaluable econòmicament i individualitzable, que el particular no tingui el deure jurídic de suportar, una activitat administrativa i una relació de causa a efecte entre aquell i aquesta. Tot això sempre que no es tracti d'un cas de força major.

El reclamant manifesta que al centre clínic se li va practicar d'una manera defectuosa una operació per solucionar la malaltia de Dupuytren que patia als dits de la mà dreta i considera que els mitjans utilitzats en el postoperatori tampoc no van ser els adequats, ja que en no solucionar-se els seus problemes va haver d'acudir a la medicina privada. Certament, de l'expedient es dedueixen uns danys materialitzats en la patologia que presenta el reclamant a la mà dreta; ara bé, el que ja no es pot deduir, com veurem seguidament, és el nexe causal entre aquests danys i l'activitat mèdica practicada a la clínica.

Per determinar això, cal recordar el que ja s'ha fet palès als antecedents, que el Sr. A quan acudí al traumatòleg del centre clínic l'any 1994 patia des de feia molts anys (uns 13) retracció completa en flexió dels dits 4t i 5è de la mà dreta, anomenada malaltia de Dupuytren. Per aquest motiu, el facultatiu l'informà que si bé l'únic tractament efectiu per a aquesta malaltia era el quirúrgic, el temps transcorregut era molt important perquè la intervenció no determinaria que els dits afectats quedessin com els altres, ja que s'havia constituït una alteració anatòmica osteoarticular que impedia l'extensió completa i, en conseqüència, els dits quedarien en lleugera flexió i perdrien graus.

Una altra qüestió que es comentà al pacient que podria dificultar la bona evolució del postoperatori produint un retard en la curació o crear complicacions era el quadre de diferents malalties que l'afectaven, com l'hepatitis B i C, una hipertròfia nodular hepàtica, miocardiopatia no hipertròfica i diabetis.

Amb aquests antecedents, la intervenció es practicà el 6 d'octubre de 1994 amb anestèsia truncular per evitar estrès hepàtic i el pacient fou donat d'alta el 14 d'octubre de 1994 si bé va continuar visitant-se per controlar la ferida oberta. Quan aquesta cicatritzà s'aconsellà rehabilitació funcional que començà el 28 de desembre de 1994, però, segons consta a l'expedient, el pacient va demanar l'alta el 23 de febrer de 1995 perquè en considerar que no millorava decidí anar a la medicina privada.

En un electromiograma practicat a petició del metge rehabilitador el 20 de febrer de 1995 es manifestà axonotmesi parcial a nivell post-ganglionar del tronc inferior o tronc antero-intern i atrapament del nervi mitjà dret a l'alçada del canal carpià, patologia a la qual s'atribuïren les molèsties del pacient.

D'acord amb aquest diagnòstic, el reclamant acudí a una clínica privada on fou operat ?confirmándose [segons diu l'informe d'aquesta] la lesión del tronco antero-interno del plexo braquial y los trastornos de la mano, que precisaron una c microquirúrgica de los nervios, la descomprensión del túnel carpiano así como la neurólisis de los nervios digitales y colaterales de la mano, extirpándose los nódulos cicatriciales?.

El problema que presenta l'expedient és que el reclamant relaciona aquesta segona intervenció amb la primera en considerar que fou a causa d'un agreujament del seu estat de salut ?por no haberse tratado adecuadamente por parte del Dr. [?] la intervención quirúrgica y por los medios también utilizados en el post-operatorio (tratamiento rehabilitador)? que hagué d'acudir a la medicina privada.

La Comissió Jurídica Assessora s'ha pronunciat nombroses vegades (dictàmens 123/1995 i 24/1996, entre d'altres) en expedients d'una complexitat tècnica similar, en el sentit que quan es tracta de supòsits en els quals s'ha de decidir sobre una matèria eminentment mèdica s'ha d'atendre als informes emesos pels facultatius i els experts en el tema en qüestió, per tal com atesos els seus coneixements en la matèria es troben en una posició que per raó de la seva professió poden aclarir i il·lustrar a un òrgan eminentment jurídic com és aquesta Comissió i és, per tant, en vista d'aquests informes orientatius que aquest organisme s'ha de pronunciar.

A l'expedient consta un informe emès pel facultatiu que intervingué el Sr. A en la clínica en el qual d'una manera rotunda descarta qualsevol relació entre la malaltia de Dupuytren de què fou operat el reclamant per primera vegada i la compressió del nervi mitjà o síndrome del túnel carpià objecte de la segona intervenció, ja que es tracta ?segons afirma? d'una entitat nosològica específica i determinada que es confirma en l'informe postquirúrgic de la segona intervenció on s'especifica el terme neuròlisi i no sutura dels nervis digitals, cosa que indica que en cap cas hi va haver lesió quirurgicoanatòmica de cap nervi en la primera intervenció i que la segona patologia es presentà sense cap relació amb el tractament practicat al centre clínic.

També, pel que fa a la lesió del plexe braquial que estima com una alteració parcial i no permanent, possiblement relacionada amb l'anestèsia efectuada, considera que s'hauria d'haver esperat més temps l'evolució normal atesa la patologia del malalt, que produïa un retard en el guariment i en l'eliminació de substàncies químiques.

El Centre de Reconeixements i Avaluació Mèdics d'una manera taxativa i reiterada igualment rebutja les afirmacions del reclamant i considera que la compressió del nervi mitjà o síndrome del túnel carpià no té cap relació amb la malaltia del Dupuytren i afirma que a la reclamació hi ha una notable confusió en intentar barrejar un quadre tendinós amb un quadre neurològic.

Així mateix, els esmentats informes recollint la bibliografia mèdica fan palès que en aquest tipus d'operacions els resultats finals no s'aconsegueixen abans de l'any de la intervenció i que la fisioteràpia s'ha de seguir durant molts mesos.

V. El pacient, als dos mesos de començar la rehabilitació, anà paral·lelament a la medicina privada sense esperar a esgotar les possibilitats terapèutiques de la medicina pública i sense esperar el ?temps prudencial? des de la intervenció com així ho aconsella la doctrina mèdica, temps aquest que com diu el traumatòleg que el va operar hagués evitat una segona operació.

En vista de tot això, podem manifestar el següent:

A) Que de l'expedient es desprèn que l'actuació del facultatiu de la clínica quant a l'operació efectuada al Sr. A fou correcta en tot moment i que la terapèutica aconsellada era la que procedia en relació amb la patologia del malalt.

B) Que el pacient, per voluntat pròpia, interrompí el tractament que se li estava practicant per anar a la medicina privada, que d'altra banda només solucionà en part els seus problemes ja que en l'informe d'assistència es fa constar que els símptomes dolorosos van millorar però no va haver canvis en la capacitat funcional sobretot en la força.

C) Que no resulta acreditat cap nexe causal entre les dues malalties ni entre l'actuació i tractament mèdics practicats a la clínica i la segona patologia que presentà el pacient.

D) En incidir que l'assistència fou la correcta no es pot oblidar que la responsabilitat patrimonial per actuacions mèdiques té unes singularitats especials i diferents de les altres actuacions administratives com així ho recull reiteradament aquesta Comissió en els seus dictàmens en dir que les operacions i tractaments quirúrgics no comporten l'obligació d'obtenir resultats sinó el dret a obtenir una prestació adequada als mitjans i preparació científica i tècnica exigible en un moment donat en relació amb les circumstàncies del cas concret. Per això, s'ha de recordar que el pacient fou advertit que, com a conseqüència del temps transcorregut des que començà la seva malaltia i del conjunt de malalties paral·leles que patia, el resultat no es podia garantir totalment.

En conseqüència de tot l'exposat i en vista dels informes mèdics que consten a l'expedient, s'ha de desestimar la reclamació presentada en no poder-se establir un nexe causal entre l'actuació mèdica i el resultat lesiu al·legat pel reclamant i, en conseqüència, s'ha d'exonerar l'Administració sanitària de qualsevol indemnització.

CONCLUSIÓ

És procedent desestimar la reclamació presentada pel Sr. A pels danys presumptivament derivats de l'assistència mèdica rebuda a conseqüència d'una operació per solucionar la malaltia de Dupuytren.

 

Acceda al PDF oficial en el botón de Descarga