Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña núm 137/1997 del 04 de junio del 1997

Cuestión

Reclamación de indemnización instada por los Sres. A y B al no haberse detectado a su hijo una malformación congénita de la cadera izquierda

Contestacion

ANTECEDENTS DE FET

1. El dia 16 de juny de 1984, la Sra. B, de 38 anys d'edat i de 36 setmanes de gestació, ingressà a l'Hospital X, en presentar trencament prematur de les membranes. El part fou qualificat com de risc elevat, a causa de la hipertensió essencial prèvia de la mare.

A l'exploració se li detectà cèrvix format i permeable a dos dits, cefàlica insinuada i bossa trencada amb aigües meconials. Fou monitoritzada i, a les dues hores de l'ingrés, es detectà braquicàrdia fetal sostinguda, per la qual cosa es practicà cesària d'urgència per patiment fetal agut.

El resultat del part fou un nadó de 2.100 grams de pes, Apgar de 6 al minut i de 10 als 5 minuts.

Donades les condicions del part, es traslladà el recent nascut a l'Hospital Y per a exploració i aplicació del tractament oportú.

2. El 17 de juny de 1984, el nadó, C, ingressà a l'Hospital Y amb el diagnòstic de: prematuritat, baix pes i patiment fetal agut en el moment del part.

Durant els 18 dies en què romangué ingressat, les exploracions foren normals, llevat la simptomatologia neurològica, consistent en tremolors espontanis i clònies erràtiques, principalment en extremitats superiors. Una electromiografia denotà manifestacions irritatives en el nivell de les àrees temporals.

El dia 4 de juliol de 1984 fou donat d'alta, amb un pes de 2.520 grams i un resultat negatiu de l'exploració d'Ortolani.

Se cità el menor per a controls posteriors, degut a la seva disfunció neurològica, i fou visitat al mes de l'alta. De nou se li apreciaren tremolors en les extremitats superiors, eretisme necromuscular i una electromiografia mostrà activitat irritativa de les àrees temporals. El menor no acudí als controls posteriors.

3. El 13 de juny de 1985, quan el nen tenia quasi un any de vida, fou derivat pel seu pediatre al Servei de Traumatologia i Ortopèdia de l'Hospital Z, per presentar una luxació congènita del maluc esquerre.

En aquest centre, el 26 de juny de 1985, fou intervingut quirúrgicament, realitzant-se-li una reducció a cel obert.

El dia 2 d'octubre de 1985, de nou amb anestèsia general, es comprovà que el maluc romania dins de l'acetàbul.

El 6 d'octubre de 1985, s'efectuà un nou control radiològic i artrogràfic, confirmant-se l'existència de tendència a la luxació del cap femoral. Per això es procedí a fer una nova neteja del fons de la cavitat cotiloide i la reintroducció del cap femoral.

El nen romangué immobilitzat amb benes enguixades que es canviaren diverses vegades i, en successius controls radiològics, es confirmà que el cap femoral continuava dins la cavitat cotiloide.

El 13 d'abril de 1987, davant la persistència d'una coxa-valga-subluxans, es decidí efectuar una osteotomia varitzant i desrotativa.

4. El 28 d'octubre de 1987, el menor fou visitat en el Servei de COT de l'Hospital O per presentar seqüeles de maluc i s'observà un escorçament de l'extremitat inferior esquerra, amb una limitació global de l'articulació coxofemoral esquerra. De l'exploració radiològica en resultà un maluc reduït amb coxo-vara i un coll femoral curt, i s'instaurà tractament de rehabilitació.

El 17 de gener de 1989, per contractura en la flexió de 30 graus, abducció de 0 graus i abducció de 3 graus, se li practicà una osteotomia. El 24 de gener de 1989 fou donat d'alta, prèvia confecció d'un guix pelvipèdic, que se li retirà el 17 d'abril de 1989.

El 2 d'abril de 1991 se li tragué quirúrgicament al menor el material d'osteosíntesi.

El 4 de desembre de 1995 és la data de l'última visita que consta en l'expedient, en la qual es manifesta una acceptable deambulació, però també la impossibilitat de calçar-se per ell mateix, a causa d'un dèficit de la rotació externa en la flexió i en l'extensió dels malucs.

En una Tomografia Axial Computeritzada i en les proves radiològiques s'observà una coxa vara amb el cap femoral ben cobert i una incongruència articular, per la qual cosa es decidí adoptar una conducta expectant.

5. El dia 2 d'abril de 1996 (certificat de registre de correus el dia 29 de març) va tenir entrada al Servei Català de la Salut un escrit dels Srs. A i B que, en nom i representació del seu fill C, reclamaven una indemnització de 30.000.000 de pessetes pels danys i perjudicis soferts a conseqüència de l'anormal funcionament de l'Administració, en no haver-se detectat per l'Hospital X ni per l'Hospital Y la luxació congènita de maluc esquerre que patia el seu fill.

6. En data 24 d'abril de 1996, es notificà als reclamants la diligència d'ordenació d'11 d'abril, per la qual s'admetia a tràmit la reclamació, se'ls demanava l'aportació de diversos documents i se'ls comunicava que s'havien demanat els antecedents clínics i els informes relatius al cas.

El 6 de maig de 1996, els reclamants enviaren la documentació sol·licitada. També enviaren la història clínica del pacient els hospitals en què aquest havia estat atès.

7. A instància del Centre de Reconeixements i Avaluació Mèdics, es demanà reiteradament, en sengles escrits de 27 de juny, 19 de juliol i 4 d'octubre, que aclarissin i justifiquessin les afirmacions efectuades en l'escrit inicial, relatives a dues assistències mèdiques prestades.

El 24 d'octubre de 1996 va tenir finalment entrada al Servei Català de la Salut un escrit dels reclamants en el qual responien a les qüestions efectuades.

8. Per resolució del director del Servei Català de la Salut de 17 de setembre de 1995, s'amplià per un període de sis mesos el termini màxim establert per a la tramitació de l'expedient.

9. El 27 de gener de 1997 tingué entrada a l'esmentat Servei l'informe mèdic valoratiu sobre l'assistència mèdica prestada al menor emès pel Centre de Reconeixements i Avaluació Mèdics de l'Institut Català de la Salut.

10. En data 31 de gener de 1997, s'atorgà als reclamants tràmit d'audiència durant 10 dies, la qual cosa els fou comunicada el 14 de febrer de 1997. El 21 de febrer, comparegué en l'expedient el Sr. A i se li lliuraren fotocòpies de tots els documents.

11. El 3 de març de 1997, l'instructor de l'expedient proposà desestimar la reclamació de responsabilitat presentada i, el 12 de març de 1997, va tenir entrada a aquesta Comissió Jurídica Assessora un escrit del conseller de Sanitat i Seguretat Social en què sol·licitava el dictamen corresponent.

12. Amb posterioritat, el 6 de març de 1997 (certificat de correus de 4 de març), tingué entrada al Servei Català de la Salut un escrit d'al·legacions dels reclamants, que fou remès a aquesta Comissió Jurídica Assessora el 20 de març de 1997.

FONAMENTS JURÍDICS

I. Una assistència sanitària presumptivament defectuosa prestada en l'Hospital X i l'Hospital Y al seu fill és el que al·leguen els Srs. A i B per reclamar a l'Administració una indemnització de 30 milions de pessetes.

La competència per dictaminar aquest expedient va donada per la naturalesa del tema que es tracta: reclamació administrativa d'indemnització de danys i perjudicis, segons que resulta de l'art. 3.2.c) del Decret legislatiu 1/1991, que refon les lleis de la Comissió Jurídica Assessora, en relació amb l'art. 87 de la Llei 13/1989, de 14 de desembre, d'organització, procediment i règim jurídic de l'Administració de la Generalitat, que determina la necessitat del dictamen de la Comissió.

Les normes aplicables als supòsits de responsabilitat patrimonial de l'Administració, en aquest cas la sanitària, són la Llei 30/1992 (art. 139 i següents) i el Reial decret 429/1993, de 25 de març, que aprova el Reglament dels procediments de les administracions públiques en matèria de responsabilitat patrimonial. Segons aquesta normativa, perquè es pugui parlar de responsabilitat patrimonial de l'Administració és necessari que concorrin els requisits següents: a) dany real i efectiu, avaluable econòmicament i individualitzable en relació amb una persona o grup de persones; b) que el dany sigui antijurídic, en el sentit que la persona que el pateix no tingui el deure jurídic de suportar-lo; c) imputabilitat de l'Administració; d) relació de causa a efecte entre l'activitat administrativa i el resultat danyós que comporta que el dany sigui conseqüència del funcionament normal o anormal d'un servei públic; e) absència de força major.

II. L'expedient s'ajusta als requisits formals que exigeix el Reglament dels procediments en matèria de responsabilitat, aprovat pel Reial decret 429/1993. Així, hem de dir que la reclamació, la qual ha estat presentada dins de termini, atès que l'abast de les seqüeles que pateix el menor encara no ha estat determinat, conté les especificacions recollides a l'art. 6, com ara: les lesions produïdes, la presumpta relació de causalitat entre aquestes i el funcionament del servei públic i l'avaluació econòmica. També conté els informes necessaris per resoldre de què parla l'art. 20, i en aquest sentit, s'ha de valorar positivament la cura de l'instructor de l'expedient en la sol·licitud reiterada d'aquests. S'ha donat tràmit d'audiència als interessats, com exigeix l'art. 11, si bé les al·legacions formulades no s'han tingut en compte en la proposta de resolució, en haver-se presentat fora del termini dels 10 dies concedit als reclamants. Finalment, en compliment de l'art. 12, s'ha sol·licitat el dictamen d'aquesta Comissió Jurídica Assessora.

La legitimació activa dels reclamants resulta acreditada en l'expedient amb l'aportació del llibre de família, on consta la filiació del menor C, i el director del Servei Català de la Salut és el competent per resoldre l'expedient, d'acord amb el que disposa l'art. 60.2 de la Llei 15/1990, d'ordenació sanitària de Catalunya, modificada per la Llei 11/1995, de 29 de setembre, en tractar-se d'uns centres que formen part de la xarxa hospitalària d'utilització pública als quals acudí el menor com a beneficiari de la Seguretat Social.

Com una observació addicional, cal advertir l'Administració activa que, quan es tracti de centres la gestió o titularitat dels quals no pertanyi al Departament de Sanitat i Seguretat Social, s'hauria de tenir en compte la conveniència de citar-los com a part interessada en l'expedient, amb la finalitat d'evitar una possible indefensió en el cas que una eventual responsabilitat patrimonial de l'Administració per danys en el centre se'ls pugui repercutir.

III. En encetar el tema de fons, la qüestió principal que planteja l'expedient és l'anàlisi de l'existència del nexe causal, ja que pels reclamants la causa de les seqüeles que pateix el seu fill rau en una negligència dels metges que atengueren el nadó els primers dies de vida i que, malgrat les successives proves que se li practicaren, no detectaren la luxació congènita del maluc esquerre que aquest patia, la qual li fou diagnosticada a l'any de vida.

Certament, al menor, quan tenia quasi bé un any de vida, se li diagnosticà una luxació congènita completa i consolidada del maluc esquerre, que fou tractada amb successives intervencions quirúrgiques, resultant en l'actualitat una deambulació acceptable, però amb problemes de rotació, extensió amb flexió i extensió del maluc, que, per l'edat del menor (11 anys), es decideix en l'última visita, l'any 1995, una conducta expectant.

Hem de veure ara si els danys i seqüeles que pateix el menor són tributaris d'una actuació incorrecta dels hospitals X i Y.

En examinar la història clínica aportada, s'observa que el nen C va néixer mitjançant un part difícil, atès que la seva mare presentava una tensió arterial de 200/140 mmHg i, en detectar-se braquicàrdia fetal sostinguda, se li practicà una cesària d'urgència. El menor va néixer amb un pes de 2.100 grams, que donà un test d'Apgar de 5 al primer minut, però que es recuperà fins a 10 als 5 minuts. Fou traslladat el dia 17 de juny a l'Hospital Y, on romangué 18 dies ingressat.

Segons la història clínica d'aquest centre, a l'exploració portada a terme amb motiu del seu ingrés, pel que fa a les extremitats consta: ?Ortolani negativo?. També en el full del curs clínic del pacient consta anotat al dia 26 de juny ?Ortolanineg. clavículas íntegras?. Finalment, en la revisió d'alta del nen (full 74), a l'apartat d'extremitats, s'esmenta: ?U. clavículas íntegras. Ortolanineg.?. Fet aquest ratificat en l'informe valoratiu de la història clínica del menor emès pel Cap del Departament de Neonatologia de l'esmentat centre.

Veiem, doncs, que en tres ocasions se li van efectuar al menor les proves d'Ortolani per a la detecció de la patologia malformativa del maluc.

És oportú recordar que la luxació congènita del maluc és deguda a una aturada parcial del desplegament intrauterí a la regió del maluc, que motivarà una sèrie d'alteracions en l'articulació còtilo-cap femoral que predisposen a la luxació de la mateixa, i afecta el 3,5 % dels nadons.

L'únic signe clínic valorable en un nadó és una maniobra d'Ortolani amb un resultat positiu. Aquesta prova es fa sistemàticament a tots els nadons per explorar la flexió, l'abducció i la rotació dels malucs i pretén reconèixer el soroll que produeix l'entrada i sortida del cap del fèmur de la cavitat cotiloide.

Afirma el Centre de Reconeixements i Avaluació Mèdics (CRAM) que si la maniobra d'Ortolani surt positiva serveix per fer un diagnòstic precoç, i aleshores es fa un seguiment protocol·litzat segons el centre, que pot ser que mostri una patologia als 6-9 mesos de vida, però que, si és negativa, no es pren cap mesura d'actuació extraordinària.

Com hem vist, al menor se li practicaren en tres ocasions les maniobres d'Ortolani, donant en totes tres un resultat negatiu. El fet que quan el nen tingué quasi bé un any de vida se li diagnostiqués una luxació congènita del maluc no vol dir que les proves efectuades el seu dia fossin incorrectes, sinó que aquesta lesió no sempre apareix en el nadó ja que, segons el CRAM, no és infreqüent que la maniobra d'Ortolani sigui negativa, malgrat existir la malaltia.

En aquest cas, el diagnòstic ha d'establir-se sobre un seguiment de l'evolució del menor, tot considerant-se també diagnòstic precoç el que s'efectua abans que el nen comenci a caminar i que es detecta a partir del segon mes per altres signes, com l'escurçament del membre, les alteracions del plec cutani, o quan el nen seu o es posa dret. En aquest supòsit, la malformació congènita es mostrà clínicament quan el nen tenia un any, abans, per tant, dels dos anys de vida que, segons el CRAM, és la data límit fixada per a poder obtenir uns bons resultats terapèutics, malgrat, però, que, en tractar-se d'un cas greu de luxació complerta i establerta, fou necessària la cirurgia. Cal recordar aquí que, segons consta a l'informe valoratiu de la història clínica del menor emès pel cap del Departament de Neonatologia de l'Hospital Y, després de ser donat d'alta, el menor fou visitat al mes d'edat, però no acudí a controls posteriors. No consta a l'expedient cap control més, fins al 12 de juny de 1985, a l'Hospital Z, quasi bé un any després, on se li diagnosticà la malformació.

Podem afirmar, doncs, que la maniobra d'Ortolani no és una prova que indefectiblement determini el diagnòstic de luxació congènita de maluc. És a dir, tot i que aquesta es realitzi d'una manera correcta, hi ha la possibilitat que no es detecti una eventual luxació.

Dit això, un cop més, s'ha de posar en relleu que, pel que fa a la matèria sanitària, a l'hora de ponderar l'existència o no de responsabilitat, la referència són els mitjans emprats pels facultatius, i no els resultats obtinguts.

En aquest sentit, a l'expedient consta que al menor se li practicaren les proves pertinents, segons els protocols establerts, per tal d'efectuar un diagnòstic precoç de la luxació del maluc. La tècnica emprada i l'atenció mèdica al nadó foren irreprotxables i no es detecta a l'expedient cap actuació negligent o incorrecta dels facultatius, com així ho reconeixen els reclamants en parlar de les ?minuciosas exploraciones? efectuades al menor.

Per tant, en no poder-se parlar d'una relació de causalitat entre l'assistència mèdica prestada al fill dels reclamants i els danys patits per aquest, cal desestimar la petició d'indemnització formulada.

CONCLUSIÓ

És procedent desestimar la reclamació d'indemnització instada pels Srs. A i B en no haver-se detectat al seu fill una malformació congènita del maluc esquerre.

Acceda al PDF oficial en el botón de Descarga

Acceda al PDF oficial en el botón de Descarga