Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña núm 128/1996 del 25 de abril del 1996

Cuestión

Reclamación de indemnización instada por la Sra. A, por las secuelas que sufre por un inadecuado tratamiento médico de ?Colles? en la muñeca derecha

Contestacion

ANTECEDENTS

1. El 20 de març de 1994, la Sra. A va patir una caiguda a conseqüència de la qual es va produir una fractura de ?colles? al canell dret. Va ser traslladada al servei d'urgències de l'Hospital Prínceps d'Espanya de Bellvitge on va ser diagnosticada i tractada ortopèdicament (immobilització amb guix).

2. El 23 de març de 1994, va ser atesa novament al Servei d'Urgències de l'Hospital Prínceps d'Espanya per dolor a l'extrem proximal del guix i discreta tumefacció dels dits. Es va obrir el guix i s'introduïren unes gases, i es recomanà a la pacient que prengués calmants.

El 28 de març del mateix any, la pacient va ser visitada a urgències per a control i seguiment. A l'esmentada visita no objectivà tumefacció ni edema dels dits. Se cità la pacient per quatre setmanes més tard.

3. El 23 d'abril de 1994, la Sra. A va acudir a control i es procedí a la retirada del guix. Es realitzaren radiografies de control que van objectivar consolidació de la fractura en posició correcta. A l'exploració no s'aprecià deformitat del canell evidenciant-se una petita erosió al dors de la mà; s'aconsellà tractament de rehabilitació.

Posteriorment, la inspecció mèdica va adreçar la pacient a un centre de rehabilitació, cinesiteràpia, SA, on se li diagnosticà ?algodistròfia reflexa a mà dreta amb greu amiotròfia tènar i hipotènar i greu limitació funcional del carp MTCF i IF, amb úlcera al dors de la mà infectada amb èczema. La força prènsil de la mà era d'1 kg presentant parèsies al territori del nervi mitjà amb compressió i atrapament del mateix canal carpià. Pronòstic greu i tot a conseqüència del guix?.

Va seguir tractament fins al 20 d'octubre de 1994 amb força prènsil a la mà de 5 kg, algodistròfia simpàtica reflexa, limitació de moviments, dolor a la mobilització i neuropatia del nervi mitjà per atrapament. Segons informe del centre de rehabilitació, la pacient fou donada d'alta el 28 de març de 1995.

4. El 17 de març de 1995, la Sra. A, va formular reclamació de responsabilitat sol·licitant una indemnització de 10.000.000 de pessetes pels danys i perjudicis soferts a causa de l'assistència mèdica rebuda a l'Hospital Prínceps d'Espanya de Bellvitge l'any 1994. Al·legava que les seqüeles que li havien quedat eren conseqüència d'un inadequat tractament mèdic, concretament, per una mala praxi en la col·locació del guix i una immobilització incorrecta.

5. Prèvia proposta de l'instructor, el 15 de setembre de 1995 el conseller de Sanitat i Seguretat Social va resoldre ampliar en sis mesos el termini màxim per resoldre l'expedient de reclamació.

6. A l'expedient tramès consta la documentació següent: la història clínica de la pacient, una certificació emesa per l'Institut Català d'Assistència i Serveis Socials del Departament de Benestar Social sobre el grau de disminució i valoracions específiques de la Sra. A, i l'informe mèdic valoratiu del Centre de Reconeixement i Avaluació Mèdics de l'Institut Català de la Salut (CRAM).

7. Mitjançant diligència d'ordenació de 26 d'octubre de 1995 es notificà a la reclamant l'obertura del tràmit d'audiència, que va comparèixer i va formular al·legacions.

8. El 16 de febrer de 1996, l'instructor de l'expedient va proposar desestimar la reclamació formulada per manca de nexe causal i, el 12 de març de 1996, va tenir entrada a aquesta Comissió Jurídica Assessora un escrit del conseller de Sanitat i Seguretat Social sol·licitant el dictamen corresponent.

FONAMENTS JURÍDICS

I. L'article 106.2 de la Constitució consagra la responsabilitat patrimonial de l'Administració a l'establir que els particulars, en els termes establerts per la llei, tindran dret a ser indemnitzats per tota lesió que pateixin en qualsevol dels seus béns i drets, llevat dels casos de força major i sempre que la lesió sigui conseqüència del funcionament dels serveis públics.

D'altra banda, la legislació catalana ha previst en l'article 87 de la Llei 13/1989, d'organització, procediment i règim jurídic de l'Administració de la Generalitat per fer efectiu el principi de la responsabilitat patrimonial, la remissió a la normativa vigent; normativa que està integrada per la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic de les administracions públiques i del procediment administratiu comú i pel seu Reglament dels procediments de les administracions públiques en matèria de responsabilitat patrimonial aprovat per Reial decret 429/1993, de 26 de març.

II. Atès que l'acció de responsabilitat ha estat exercida dins el termini de l'any previst en l'article 142.5 de la Llei 30/1992 i 4.2, apartat segon, del Reglament de responsabilitat abans esmentat, i que l'expedient no planteja cap qüestió relacionada ni amb la legitimació ni amb la seva tramitació, és procedent entrar en l'examen del fons de la qüestió.

Per tal que pugui prosperar l'acció de responsabilitat és indispensable la concurrència d'un seguit de requisits que la doctrina jurisprudencial ha anat precisant, i aquesta Comissió Jurídica Assessora recordant i que han estat recollits en la Llei 30/1992. Aquests requisits són: a) efectiva realitat del dany avaluable econòmicament i individualitzat en relació amb una persona o grup de persones; b) que el dany patit sigui conseqüència del funcionament normal o anormal del servei públic en una estreta relació de causa a efecte; c) que no hi hagi concurrència de força major.

III. La reclamant fonamenta la reclamació, de deu milions de pessetes, en una pretesa negligència mèdica ?de la sanitat pública? amb motiu de l'assistència que se li va prestar com a conseqüència d'una caiguda que li provocà una fractura de ?'colles' al canell dret?. Les seqüeles al·legades per la reclamant són les següents: ?1. Pérdida severa de fuerza prensil en mano derecha, siendo ésta aproximadamente de 5 kg. 2. Signos de algodistrofia simpático refleja. 3. Limitación de los movimientos de muñeca, siendo éstos de 50 grados de flexoextensión con 20 grados de desviación radial. 4. Dolor a la movilización de la mano con dificultad para realizar actividades de la vida diaria por falta de fuerza y movilidad. 5. Neuropatía del nervio mediano por atrapamiento. Y, 6. Cicatriz residual en dorso de mano derecha?.

Per tal de poder arribar a les corresponents conclusions és necessari examinar els aspectes essencials de l'expedient des de dos punts de vista diferents: a) l'anàlisi de l'assistència mèdica dispensada; i, b) les seqüeles al·legades.

a) Anàlisi de l'assistència mèdica dispensada

Aquesta s'ha d'examinar també des de dues vessants diferents. Una, per raó de l'assistència prestada pels centres de titularitat pública i, l'altra, en atenció de l'activitat rehabilitadora prestada per un centre ?extern però per compte de la seguretat social? al qual va ser derivada la pacient per conducte de la inspecció mèdica.

Respecte de l'assistència prestada en els centres públics, cal indicar que el 20 de març de 1994 la pacient va ser atesa als serveis d'urgències de l'Hospital Prínceps d'Espanya on se li realitzà una reducció de la fractura i immobilització amb fèrula, i se li indicaren les mesures a seguir. La radiografia de control indicà que la reducció era correcta. La pacient va ser citada per al dia 28 següent. Això no obstant, el 23 de març de 1994 la pacient ?motu proprio? tornà a urgències per dolor a l'extrem proximal del guix i discreta tumefacció dels dits i es realitzà una obertura proximal del guix. La pacient va ser citada per al dia 28 del mateix mes per tal de fer un control, i se li realitzà una radiografia que posà de manifest una evolució favorable. La pacient és novament citada per al dia 23 d'abril de 1994.

En l'esmentada data es retira el guix i se li practiquen noves radiografies de control que donen com a resultat la consolidació de la fractura en posició correcta. No s'objectiva deformitat del canell, però s'evidencia una petita erosió al dors de la mà. Respecte d'aquesta visita cal assenyalar ?com encertadament ho fa l'extens i molt documentat informe del CRAM?, que no es va apreciar el que descriu la reclamant en el sentit que va aparèixer ?una mano negra, con varias llagas supuradas, con los dedos unidos, todo lo que además despedía un olor nauseabundo?.Tampoc no hi ha cap constància ni cap indici que l'Administració sanitària li negués cap atenció o el seguiment de la pacient, que va ser remesa al servei de rehabilitació del centre. El 28 d'abril de 1994, la pacient és visitada a consultes externes de traumatologia on, segons recorda el CRAM, ?s'objectiva bon aspecte del canell, sense edema ni tumefacció dels dits i amb millora de l'erosió superficial?. En aquesta visita es realitza nova interconsulta a rehabilitació i s'indica a la pacient que ha d'acudir a control de consultes externes després d'iniciar la rehabilitació, cosa que no fa. El dia 2 de maig de 1994 la pacient acudeix a urgències sense que encara hagués anat a rehabilitació. Després no va tornar a acudir a control del centre.

Amb posterioritat, la reclamant va al metge de capçalera el qual la va adreçar a la inspecció mèdica que la derivà al centre E, on va començar la rehabilitació el 9 de maig de 1994.

L'assistència rehabilitadora prestada per l'esmentat centre mereix una atenció especial ja que algunes de les afirmacions fetes per aquest centre serveixen de base per a la fonamentació de la reclamació. Afirmacions que no es poden prendre en consideració per les raons que s'exposen a continuació.

En l'informe emès pel citat centre en data 6 de març de 1995 i que constitueix la base principal de la reclamant (i que acompanya com a document 5) conté una clara contradicció, ja que després de fer la corresponent descripció de la situació de la pacient i dir ?[?] la mano tenía una fuerza prensil de 1 kg y parestesias en el territorio del nervio mediano por comprensión y atrapamiento del mismo en el canal carpiano y como secuela directa de la fractura. Pronóstico: severo? afegeix que ?Y todo a consecuencia del yeso?. Tal com diu el CRAM en l'esmentat informe es produeix una greu i incomprensible afirmació ja que ?primer s'afirma que les lesions mencionades són seqüeles directes de la fractura per a continuació afirmar que tot és conseqüència del guix. Criteri que no podem compartir ja que la incongruència és total?. Més encara si es té en compte la data en què l'esmentat informe ha estat redactat i la seva proximitat amb la interposició de la reclamació, i, fins i tot, la forma en què l'esmentada frase apareix després de fer el diagnòstic i el fet que no guardi cap relació amb aquest, ens porta a la conclusió que estem davant una afirmació que ?amb benevolència? es pot qualificar d'adventícia.

Però aquesta no és l'única contradicció apreciada. Així, en els informes efectuats pel referit Centre de Rehabilitació de dates 20 d'octubre de 1994 i 9 de març de 1995 (que obren com a documents 6 i 7 de la reclamació) es fa constar que la força prènsil de la mà és de 5 kg, però per contra en un altre informe del dia 6 de març de 1995 del mateix centre es fa constar que la força prènsil és de 12 kg.

Aquestes contradiccions i d'altres que han estat posades de manifest per l'informe del CRAM, que per ser menys manifestes no descrivim, desautoritzen les al·legacions fetes per la reclamant.

De tot el que hem exposat es desprèn amb claredat que l'assistència prestada a la reclamant va ser l'adequada, ja que se la va atendre tantes vegades com va caldre. En aquest sentit, només cal veure la pluralitat de visites i controls als quals va ser sotmesa, sense que, d'altra banda, hi hagi cap base per creure les afirmacions que la reclamant fa en el seu escrit. A més, cal afegir que la demandant no va tornar al centre públic pel seu seguiment.

b) Les seqüeles al·legades

Hem vist en començar que la reclamant al·lega sis tipus de seqüeles diferents que ara haurem d'analitzar seguint l'informe del CRAM. Respecte de la pèrdua greu de força prènsil a la mà dreta que la reclamant valora en 5 kg, el centre rehabilitador la situa en 12 kg. En relació amb la limitació de moviments del canell que diu que són de 50 graus de flexo-extensió i 20 graus de desviació radial, però en un informe de 27 de març de 1995 el centre rehabilitador dóna unes xifres menys importants i, fins i tot, l'ICASS en data 7 d'abril de 1995 diu que no existeix mobilitat reduïda. Pel que fa a l'algodistròfia simpaticoreflexa, és una complicació imprevisible de les fractures que pot sobrevenir amb independència del tractament, compatible amb dolor, i que depèn de múltiples variables ?com són la naturalesa ansiosa del subjecte i més propi de persones de més de 45 anys d'edat i encara més freqüent amb dones. Cal remarcar ?tal com ho posa de manifest el CRAM? que aquest diagnòstic en la forma que s'ha fet ha estat fruit d'una mera presumpció clínica, ja que la prova complementària i determinant no s'ha fet. Finalment, la neuropatia del nervi mitjà pot ser una conseqüència de la fractura, però per poder afirmar si existeix és necessari la realització d'una electromiografia que confirmés el diagnòstic, prova que no s'ha aportat.

En definitiva, les eventuals seqüeles existents ?amb les reserves formulades? són pròpies de la fractura i no, com la reclamant pretén, fruit d'una mala col·locació del guix. A banda que ?segons el CRAM? aquestes suposades seqüeles no es poden considerar que siguin permanents.

IV. Del que hem exposat es desprèn que l'assistència ha estat l'adequada i que les eventuals seqüeles ?encara que amb diferent abast de l'al·legada? constitueixen un dany per a la reclamant. Pertoca, per tant, ara examinar si aquest dany deriva d'una relació causal amb l'Administració sanitària i si l'esmentat dany li és imputable.

Sobre aquest particular cal tenir present ?una vegada més? el principi que la garantia en l'àmbit sanitari és de mitjans i no de resultats i així ho ha declarat tantes vegades aquesta Comissió assumint amb les necessàries matisacions la doctrina jurisprudencial civil sobre la mala praxi. Així, en els dictàmens 194/1994 i 244/1994, entre d'altres, s'ha dit: en els actes d'assistència mèdica predomina la garantia de mitjans, tècniques i tractaments, però no de resultats i això per la mateixa naturalesa de les coses i pel caràcter caduc i divers del ser humà que impedeix garantir idèntic resultat d'una mateixa terapèutica a dues persones amb la mateixa patologia?. Criteri que, d'altra banda ?com s'ha recordat en el Dictamen 244/1994. és conseqüència lògica de la regulació que el nostre ordenament fa de la salut ja que si bé es garanteix la protecció de la salut (article 43.1 de la Constitució, article 1 de la Llei 14/1986, de 25 d'abril, general de sanitat, i article 2 de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d'ordenació sanitària de Catalunya), així com també la promoció i prevenció de la salut (article 2.a de l'esmentada llei catalana de sanitat) no garanteix la salut pròpiament dita, ja que això és impossible.

És veritat que l'afirmació que en els actes mèdics predomina la garantia de mitjans, no està exempta de matisacions, ja que, si bé aquesta afirmació és certa, pot requerir algunes modulacions segons la tipologia de l'acte mèdic. En efecte, hi ha actes que sense formar part d'un procés més complex cerquen un resultat amb objectivitat autònoma. Tal pot succeir en les intervencions d'estètica, així com també en les reparacions de les fractures simples. Això no obstant, ni en aquests supòsits es pot pretendre l'absència de riscos ?prescindibles en uns casos i imprescindibles en d'altres? ja siguin intrínsecs al mateix acte mèdic o relacionats amb la naturalesa del pacient o de la situació a reparar.

En el cas examinat no podem dir que els danys addicionals o seqüeles puguin ser imputables a l'Administració, ja que encara que es vulgui donar al concepte de servei públic un sentit amplíssim en cap cas no es pot desnaturalitzar tant fins a transformar-lo en una clàusula de cobertura general i omnicomprensiva. Perquè el dany es pugui imputar a l'Administració serà necessari que hagi estat creat pel funcionament del servei públic o per un risc provocat per l'Administració (Dictamen 83/1996) per la qual cosa han de quedar exclosos els danys que derivin de la patologia tractada, ja sigui per raons de risc intrínsec ja per raons d'eventuals complicacions amb les possibles seqüeles que se'n puguin derivar, respecte de les quals l'Administració no se'n pot responsabilitzar llevat que hi hagi hagut manca o insuficiència de mitjans.

Per tant, la causalitat material si bé és condició necessària no és sempre condició suficient, especialment quan es tracta d'actes mèdics, ja que poden concórrer múltiples variables externes a l'Administració sanitària o a la perícia del metge.

CONCLUSIÓ

És procedent desestimar la reclamació instada per la Sra. A, davant de l'Institut Català de la Salut, per les seqüeles que diu que pateix com a conseqüència del tractament mèdic de la fractura de ?colles al canell dret?.

Acceda al PDF oficial en el botón de Descarga