El TSXG condena a la aseguradora del ISFAS a asumir los gastos sanitarios de la mujer de un oficial atendida en el Sergas

El Tribunal Superior de Justicia de Galicia ha estimado el recurso presentado por un oficial de la Armada afiliado al Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) contra la resolución de la Comisión Mixta Nacional ISFAS/Segurcaixa Adeslas, que había establecido que no correspondía a la aseguradora asumir los gastos de asistencia sanitaria de su esposa, atendida en el Complejo Hospitalario de Pontevedra (CHOP), perteneciente al Sergas. Su mujer también contaba con la tarjeta de Adeslas, pues era beneficiaria como esposa del mutualista. Anulando la resolución impugnada, condena a la aseguradora a abonar 4.291 euros por la asistencia recibida.

El 30 de marzo de 2022, la esposa del oficial acudió por la mañana al Hospital Quirón Domínguez de Pontevedra, donde fue diagnosticada con gastritis aguda y dada de alta poco después. Posteriormente, dado su empeoramiento, su madre la trasladó al CHOP, dependiente del Sergas, en taxi, tras llamar al 061, donde les indicaron que no había ambulancias disponibles en ese momento.

A juicio de la Sala, «no cabe afirmar que la patología que la esposa del actor presentaba el día 30 de marzo de 2022 no constituía una urgencia de carácter vital debido a que cinco días después fue dada de alta, ya que lo relevante es si la naturaleza y síntomas de la patología el 30 de marzo de 2022 hacían presumible un riesgo vital inminente o muy próximo o un daño irreparable para la integridad física de la persona, de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato». Además, el informe médico de alta del servicio de cirugía general del CHOP especificaba como diagnóstico abdomen agudo, reflejado en el punto 5 de las patologías como riesgo vital recogidas en el anexo 3 de la Resolución 4B0/38457/2021, de 21 de diciembre, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas.

Tras la asistencia, el Sergas reclamó a la afectada los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada (4.291 euros) y la aseguradora comunicó al marido de la paciente que, al no encontrarse el CHOP en el catálogo de servicios de la entidad, conforme al vigente concierto de asistencia sanitaria, no podía considerarse una urgencia de carácter vital ni autorizarse el pago. Señalaban que debía haber acudido al Hospital Quirón Miguel Domínguez, que es el centro concertado.

Sin embargo, para el TSXG queda acreditado que existía una urgencia de carácter vital y la sentencia se centra en analizar si concurre el requisito de la razonabilidad del medio elegido para los casos de urgencia vital, para lo que, con arreglo a la cláusula 4.3.1 del concierto, indica que hay que tener en cuenta «las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que hayan prestado los primeros auxilios». Concluyendo que el CHOP sí constituía un medio razonablemente elegido, pues, ante los claros síntomas de empeoramiento de la paciente, «resulta lógico y razonable que su progenitora dudase de la eficacia de los medios de atención prestados en el Hospital Quirón ese mismo día, teniendo motivos para pensar que no eran idóneos, a la vista de que solamente había sido explorada y le habían realizado una analítica, dándole el alta sin afrontar debidamente sus dolencias». 

Tampoco se acoge la alegación de la aseguradora de que la paciente debía haber acudido a un centro concertado, entendiendo que no puede afirmarse que la paciente se desentendiera del medio concertado, al que de hecho acudió en primer lugar, sin que pueda exigírsele que vuelva a él «cuando estaba siendo en el hospital público donde afrontaban adecuadamente sus dolencias, con el diagnóstico preciso y el tratamiento idóneo». En esa medida, concluyen que «no se trataba de un problema de distancia, porque aunque el Hospital Quirón se hallaba cercano, lo cierto es que era en el centro público donde le realizaban las pruebas diagnósticas y el tratamiento eficaz, frente a lo cual no se ha demostrado que en el centro concertado le pudieran proporcionar igual atención, de todo lo cual se desprende que, a los efectos de la cláusula 4.3.1 del concierto, la paciente realizó una elección razonable en la situación de urgencia vital en la que se encontraba».

Fuente: Poder Judicial.