Exposicion �nico motivos Ordenación sanitaria de Euskadi

I

La ley de Ordenación sanitaria de Euskadi constituye un instrumento fundamental para articular el compromiso que adquieren los poderes públicos vascos con la ciudadanía respecto al desarrollo y aplicación de un derecho tan relevante como el relacionado con la protección y el cuidado de la salud.

A través de esta ley se contribuye a completar una de las más importantes facetas del principio de legalidad en sus vertientes democrática y social, dotando a la Comunidad Autónoma de Euskadi de una organización y funcionamiento adecuados a nuestro modelo social. Para ilustrar el comienzo de este preámbulo es conveniente reparar en el significado de Ordenación sanitaria. Es, sin duda, una expresión que pone de manifiesto el objeto de esta ley:

a) El desarrollo del modelo con el que se encuentran comprometidos los poderes públicos y los ciudadanos ante el reconocimiento del derecho a la protección de la salud, en el marco del artículo 43 de la C.E., catalogado a la sazón como principio rector de la política social y económica, y sobre el que confluye uno de los más altos consensos ideológicos de todas las sociedades desarrolladas.

b) El desarrollo de la peculiaridad organizativa que tal reconocimiento entraña para las Administraciones públicas, sentado que en el ámbito material denominado sanidad no sólo realizan la tradicional actuación de autoridad, sino que se encuentran obligadas a desplegar una significativa actividad de prestación e intermediación social y, en consecuencia, a configurar todo un dispositivo de servicios públicos sanitarios.

En su conjunto, la sanidad, además de ser un sector presupuestariamente importante, constituye un instrumento básico de solidaridad y redistribución. Representa, sin lugar a dudas, una inversión social esencial para garantizar el bienestar e impulsar el desarrollo. Y supone, por último, un sector económico que produce valor y riqueza, contribuyendo a la estabilidad de los niveles económicos, tanto por la actividad que genera como por la fuerza laboral que emplea.

Esta ley incide, por tanto, en una materia enormemente vertebradora y esencial para el país, respecto a la que la Comunidad Autónoma de Euskadi presenta una trayectoria ciertamente comprometida con los principios propios de un sistema integral de salud, entendido como servicio público, universal y equitativo.

Es un dato histórico fácilmente verificable que la respuesta de los poderes públicos vascos al reto que en cada momento ha supuesto la atención a los problemas de salud de la colectividad ha constituido una clara prioridad política. No en vano se han hecho realidad aspiraciones tan significativas como la integración de todos los recursos de titularidad pública en un único dispositivo, a través del cual se atiende a la persona enferma tanto somática como psíquica. También se han dado los pasos más avanzados en la aplicación de nuevas modalidades asistenciales y tipología de servicios, así como en la asunción de prestaciones cualificadas por su representatividad y solidaridad social.

En los últimos años, este sector tan trascendental en la gestión pública vasca ha tenido su principal fuente de reflexión en el Plan estratégico Osasuna Zainduz, mayoritariamente respaldado en el Parlamento Vasco el 23 de junio de 1993. Sin duda, ésta es la base principal del presente marco jurídico de ordenación del sistema sanitario de Euskadi.

A través de estos procesos de reflexión se ha entrado de lleno en el debate profundo y generalizado que vienen afrontando en los últimos años prácticamente la totalidad de los países de nuestro entorno económico y social respecto a los modelos contemporáneos de política sanitaria. Euskadi no es una excepción a este problema ni se encuentra ajena a la discusión sobre los sistemas de gestión de los servicios públicos sanitarios.

En dicho debate se destaca la presencia generalizada de escenarios de costes crecientes debido principalmente a la presión que ejercen sobre la demanda de servicios sanitarios factores como nuestra evolución demográfica con el envejecimiento de la población, la incorporación de nuevas tecnologías cada vez más sofisticadas o el propio cambio cultural que experimenta la ciudadanía sobre la percepción de las prestaciones sanitarias y condiciones de calidad exigibles al amparo de su derecho. Estas circunstancias propician un inevitable aumento de la demanda e incluso provocan en algunos colectivos la errónea creencia de que la oferta es ilimitada.

La política sanitaria -el modelo sanitario- no constituye en ningún caso una concepción técnica o social autónoma. Es el fiel reflejo del modelo de sociedad y del subsiguiente concepto de salud. Vaya por delante la adscripción de esta ley al modelo cuyas características básicas son las de un sistema capaz de satisfacer las necesidades sanitarias del conjunto de la ciudadanía bajo las premisas de universalidad, equidad y calidad. Todo ello, naturalmente, unido a su imprescindible eficacia y eficiencia, así como a la racionalidad de las prestaciones a que nos conduce la administración de los recursos públicos disponibles.

El Plan Osasuna Zainduz se formuló con la importante convicción de que los cambios sobre los factores endógenos del modelo de organización y gestión han de permitir el reforzamiento de los fundamentos ideológicos de nuestro modelo sanitario, amén de que su puesta en marcha sea mucho más factible cuando los niveles de eficiencia de la organización son aceptables. Esta opción supone una apuesta clara hacia una reforma de base organizativa que potencie la capacidad de la organización sanitaria para lograr una mayor eficiencia en el empleo de los recursos públicos. Así, esta ley se proyecta sobre el plan estratégico con soluciones políticamente legítimas y con una perspectiva jurídica de adecuación a las actuales Bases de la Sanidad.

II

Delimitados los ámbitos competenciales conforme al artículo 18 del Estatuto de Autonomía de Gernika y a las denominadas Bases de la Sanidad, que fija el Estado, se abre una amplia disciplina que se ha dado en llamar sanidad interior. Su consideración pone de relieve cierta gama de postulados flexibles que deben permitir a la Comunidad Autónoma de Euskadi expresar su propia opción legislativa, adecuada a sus peculiaridades, como manifestación de su competencia de desarrollo legislativo, así como de la propia potestad de autogobierno que tiene reconocida.

Las disposiciones generales se refieren al contexto jurídico principal sobre el que incidirá el resto de la ley. A tales efectos, se parte de la consideración del concepto salud como bien jurídico con una amplia dimensión multidisciplinar y al que se otorga una protección legal singular, facilitadora de medios y no de resultados, como en repetidas ocasiones ha manifestado la jurisprudencia.

Asimismo se reconoce a la salud un marco institucional común en toda la Comunidad Autónoma de Euskadi, articulando el mandato de su reforzamiento o promoción desde una política gubernamental estructurada para todos los sectores de la actividad socio-económica. De este modo, se fija la dimensión real que corresponde a la salud y se identifica a la actuación propia de sanidad como el ámbito reducido técnicamente a las tradicionales modalidades de la asistencia médico-sanitaria: promoción, prevención, curación y rehabilitación. También ello debe interpretarse como reafirmación de la tesis de que cualquier problema de salud no requiere una respuesta sanitaria, pues la evolución de los tiempos y la demanda que impera en las sociedades desarrolladas como la nuestra exigen que la salud sea un compromiso de todos los ciudadanos y poderes públicos, y que a todos competa ubicarla en el lugar preponderante que por su naturaleza le corresponde, algo que comienza con la propia responsabilidad e interés individual de cada persona.

Atendiendo al propósito esencial de regular lo concerniente a la incidencia de la actividad sanitaria sobre la salud, la ley a continuación establece una clasificación general de las actuaciones que competen a la Administración sanitaria vasca.

Aquí se pueden destacar dos esferas distintas de actuación, caracterizadas bajo el denominador común de servir a una única concepción integral de la respuesta sanitaria a los problemas de salud y diferenciadas por la forma intrínseca que presentan a la hora de comprobar en qué consiste la tarea que aporta como valor añadido la Administración pública.

Bajo el ejercicio de autoridad para la tutela general de la salud pública se establecen las normas de ordenación y se ejecutan las actuaciones que garantizan una atención preventiva adecuada. Asimismo se establecen las normas que garantizan el aseguramiento público de las prestaciones sanitarias individuales necesarias. Por otra parte, se identifica una importante tarea instrumental que implica el aprovisionamiento de un gran dispositivo de medios y técnicas, así como, finalmente, la puesta a disposición de los ciudadanos de las prestaciones sanitarias individuales aseguradas por los poderes públicos correspondientes.

Las disposiciones generales de esta ley concluyen con el reconocimiento del carácter universal que tiene el derecho a la protección de la salud en el territorio de Euskadi y con la delimitación de su alcance material en el terreno de las prestaciones sanitarias individuales objeto de garantía pública. Al respecto, se significa la habilitación específica para que el Gobierno Vasco pueda incrementar las prestaciones sanitarias cuando, por su incidencia en nuestro nivel de salud o por nuestra alta estima social, sean consideradas necesarias.

III

El título II de la ley constituye su auténtica columna vertebral, por cuanto desarrolla la organización pública de servicios sanitarios bajo la denominación de sistema sanitario de Euskadi. entendido éste como el conjunto integrado por todas las instancias públicas con responsabilidades en materia de sanidad, se asimila plenamente a la estructura que las Bases de la Sanidad definen como el Servicio de Salud que corresponde crear a cada Comunidad Autónoma.

El sistema sanitario de Euskadi se configura dentro del sistema nacional de salud en los términos que establece la ley General de Sanidad, asumiendo los mecanismos que se articulan desde los principios básicos de la misma.

Por otra parte, la ley subraya el papel preponderante que corresponde a los ciudadanos ante el sistema sanitario e insiste en su caracterización democrática y participativa. Igualmente hace hincapié en la garantía de los derechos instrumentales y complementarios que derivan de la protección legal de la salud, tales como el respeto a la intimidad y dignidad de la persona, la práctica del consentimiento debidamente informado o el reconocimiento de una amplia capacidad de elección de servicio sanitario.

La mayor orientación del sistema hacia el ciudadano debe deducirse de los propios cambios de base organizativa que sobre el mismo se operan. La principal transformación deberá aparecer tras la configuración de una nueva faceta de gestión pública, separada estructuralmente de la estricta gestión de los servicios sanitarios, de modo que la propia planificación y programación del sistema asuman directamente la búsqueda permanente del equilibrio justo y solidario entre la lógica presión de las necesidades sociales y el volumen de recursos presupuestarios públicos que se destina a satisfacer esas necesidades.

El paso hacia ese nuevo protagonismo del ciudadano tiene su instrumento central en la fijación de objetivos mediante el Plan de Salud de Euskadi. Del mismo se deben derivar las directrices principales de actuación en los planos de la prevención y promoción, pero, asimismo, se debe propiciar el marco que necesita la Administración sanitaria para plantearse la estrategia a seguir en cuanto a las necesidades que le demanda la ciudadanía y en cuanto a la disponibilidad de un dispositivo suficiente de medios con los que atender dichas necesidades.

En definitiva, con ello nos adentramos plenamente en la explicación sobre las innovaciones que introduce esta ley respecto a los sistemas tradicionales de organización y gestión de servicios públicos sanitarios.

IV

El nuevo planteamiento incide fundamentalmente sobre factores considerados relevantes a la hora de propiciar mejoras de la eficiencia. Su implicación resultará trascendental y, en cualquier caso, ello no deberá suponer menoscabo alguno de los principios que inspiran nuestro modelo de política sanitaria ni alteración alguna de los valores propios de toda organización de carácter público.

Atendiendo a la lógica de una mayor exigencia sobre la utilización de los recursos y la obtención de resultados, se propugna una separación más clara y operativa entre las tareas de planificación y programación del sistema respecto a la de gestión de los servicios sanitarios.

Las anteriores consideraciones tienen reflejo en esta ley a través de normas con una variada gama de pronunciamientos. Destacan, a los presentes efectos expositivos, las siguientes:

a) Existe un primer bloque dedicado a expresar los contenidos principales que debe comportar la planificación del sistema. Su expresión, ajustada a la terminología que empleó el plan estratégico -regulación y financiación del sistema-, pone de relieve la necesidad de promover un desarrollo mucho más especializado de esas tareas a partir del instrumento central que es el Plan de Salud de Euskadi.

Acorde con ese criterio de especialización, la ley configura una nueva faceta de gestión pública, separada de la estricta gestión de los servicios sanitarios e identificada bajo las expresiones de aseguramiento y contratación de servicios sanitarios. Éstas representan la importante labor de ponderar la capacidad del sistema en la atención a las necesidades sanitarias de la población y de alcanzar un compromiso con cada servicio sanitario al objeto de satisfacerlas.

b) El segundo bloque se abre paso tras un nuevo planteamiento conceptual de la función ejecutiva de gestión de los servicios sanitarios. El término provisión obedece a una nueva realidad tendente a reforzar tanto el valor mismo de dicha función gestora como el papel del agente último responsable de la organización y administración.

Una de las máximas preocupaciones que debe suscitar en el futuro esta ley tendrá que ver con la figura de ese agente último para el desempeño de la gestión. Ya no basta con plantear el ejercicio de la función gestora en régimen de descentralización, sino que esta ley añade revulsivos fundamentales, articulando un modelo abierto capaz de adaptarse a unas circunstancias en constante cambio.

Serán factores a considerar, entre otros, la búsqueda de su dimensión adecuada y su pluralidad, la generalización de sus relaciones bilaterales con la Administración sanitaria y, en suma, su ubicación en una posición clara de autonomía y responsabilización que permita definir de modo más transparente los compromisos profesionales y devolver al nivel adecuado del sistema decisiones que sustentan una parte crucial de la eficiencia en el uso de los recursos.

c) El último bloque relevante en el conjunto de normas de esta ley lo constituyen los preceptos por los que se configura el ente público Osakidetza-Servicio Vasco de Salud y se articulan las líneas maestras para desarrollar su organización el régimen de gestión para la provisión de servicios sanitarios a través de las organizaciones dependientes del mismo, así como los demás aspectos propios de su régimen jurídico de organización y funcionamiento.

La ley pretende articular un modelo posibilista, consciente de la tradición histórica que hasta hoy representa la existencia de un único organismo gestor y, a la vez, aprovechando la capacidad de cohesión, de sinergías, coordinación e, indudablemente seguridad que puede proporcionar la labor a realizar por un ente integrador del conjunto de agentes públicos provisores de servicios sanitarios.

La innovación que permite al legislador el régimen jurídico de los entes públicos de Derecho privado nos conduce a reflexionar sobre el propio Derecho administrativo, cuyas reglas se muestran muchas veces insensibles o, al menos, inoperantes para lograr una aplicación óptima del principio de eficiencia en la gestión. La propia doctrina administrativista ha puesto de relieve en numerosas ocasiones la inadecuación de algunos aspectos del régimen jurídico de funcionamiento de los servicios públicos para todo tipo de gestión que se trata de realizar, reflexionando en favor de reglas más flexibles tras el objetivo de que las técnicas jurídicas disponibles en cada momento permitan atender adecuadamente las necesidades.

Esta ley ni pretende ni puede terciar en la compleja problemática advertida. Simplemente reivindica el espacio propio de cada legislador para crear el marco de actuación flexible que necesita la Administración sanitaria vasca, con una opción que garantice la regularidad de las decisiones públicas sobre regulación-financiación del sistema sanitario y su sometimiento a los mecanismos de control público adecuados.

Se significa el especial reparto de materias de cara a acotar los ámbitos de aplicación del Derecho público frente al privado. Por su novedad respecto a las regulaciones legales que han tenido en la Comunidad Autónoma de Euskadi otras experiencias bajo la figura de los entes públicos de Derecho privado, destaca la referencia más clara a los ámbitos de aplicación del Derecho público -preferente a tenor del criterio jurisprudencial- y la penetración del Derecho privado fundamentalmente en materias hacendísticas, si bien en los términos ya diseñados por su respectiva legislación.

El régimen de personal se ubica en esta ley tanto por razón de su implicación esencial en toda solución organizativa como por el protagonismo fundamental que tiene en el mundo sanitario el capital de recursos humanos.

Se establece un régimen estatutario vasco, en ejercicio de la competencia que reconoce a la Comunidad Autónoma de Euskadi el Estatuto de Autonomía y siguiendo los parámetros de la regulación básica aplicable. De esta forma, se agota la remisión a una nueva ley que efectuó la ley de la Función Pública Vasca, sin perjuicio de los llamamientos expresos a la misma, como consecuencia de la convergencia con sus normas o del carácter incompleto que todavía presenta la determinación por el Estado de la legislación básica en el sector.

Las innovaciones que se presentan no inciden prácticamente en el núcleo esencial de la relación de empleo estatutaria. Se refieren más a los aspectos vinculados a la estructura y organización, así como a la introducción de nuevos principios que refuercen el reconocimiento profesional y el acercamiento de las culturas clínica y de gestión. En definitiva, de acuerdo con los objetivos trazados por el plan estratégico Osasuna Zainduz, esta ley sienta las bases para alcanzar un nuevo marco de relaciones homogéneo, estable, solidario, flexible y enriquecedor.