Anexo único Registro nacional de instrucciones previas

Comunidad autónoma.

Unidad responsable del registro autonómico.

Persona autorizada que comunica la inscripción.

Fecha y hora.

Datos del documento inscrito:

Denominación:

Declaración vital anticipada.

Documento de voluntades anticipadas.

Expresión de la voluntad con carácter previo.

Expresión anticipada de voluntades.

Documento de voluntades vitales anticipadas.

Documento de instrucciones previas.

Otras.

Identificación del declarante:

Nombre y apellidos.

Sexo.

DNI o pasaporte.

N.° tarjeta sanitaria o código de identificación personal.

Fecha de nacimiento.

Nacionalidad.

Domicilio (ciudad, calle, número).

N.° de teléfono.

Identificación del representante:

Nombre y apellidos.

DNI o pasaporte.

Domicilio (ciudad, calle, número).

N.° de teléfono.

Datos de la inscripción:

Registro donde se ha realizado.

Fecha de inscripción.

Localización del documento.

Modalidad de la declaración:

Primer documento.

Modificación (alteración parcial del contenido del documento ya inscrito sin privación total de sus efectos).

Sustitución (privación de efectos al documento ya inscrito y otorgamiento de uno nuevo en su lugar).

Revocación (privación total de efectos del documento ya inscrito sin otorgar otro en su lugar).

En el caso de que exista ya otra declaración, se consignarán también los datos de la inscripción primitiva.

Formalización de la declaración:

Ante notario.

Ante testigos.

Ante la Administración.

Materia de la declaración:

Cuidados y tratamiento.

Destino del cuerpo del otorgante o de los órganos una vez fallecido.

Prestación de ayuda para morir.

Sobre todos los aspectos.

Copia del documento de instrucciones previas inscrito en el registro autonómico.