Anexo �nico para Intercambio de información de antecedentes penales y consideración de resoluciones judiciales penales en la UE

Con objeto de cumplimentar este formulario correctamente, se ruega a los Estados miembros que consulten el manual de procedimiento

a) Información sobre el Estado miembro requirente:

Estado miembro:

Autoridad o autoridades centrales:

Persona de contacto:

Teléfono (con prefijo):

Dirección de correo electrónico:

Dirección postal:

Referencia del expediente, si se conoce:

b) Información sobre la identidad de la persona a la que se refiere la solicitud (*):

Nombre completo (todos los nombres y apellidos):

Nombres anteriores:

Seudónimos o alias, si los tiene:

Sexo: M □ F □

Nacionalidad:

Fecha de nacimiento (en cifras: dd/mm/aaaa):

Lugar de nacimiento (ciudad y Estado):

Apellidos del padre:

Apellidos de la madre:

Domicilio o dirección conocida:

Número personal de identidad, o tipo y número del documento de identidad personal:

Impresiones dactilares:

Otros datos disponibles que permitan su identificación:

_____________________

(*) Para facilitar la identificación de la persona debe darse toda la información que sea posible.

c) Finalidad de la solicitud:

Márquese la casilla que proceda

1) □ Procedimiento penal (especifíquese la autoridad ante la que esté incoado el procedimiento y el número de referencia del asunto si se conoce)…………………….

………………………………………………………………………………………………….

2) □ Solicitud para fines distintos de un procedimiento penal (especifíquese la autoridad ante la que esté incoado el procedimiento y el número de referencia del asunto si se conoce, marcando la casilla que proceda):

    i) □ De un órgano jurisdiccional …………………………………………………………………

    ii) □ De un órgano administrativo habilitado ………………………………………………

     ……………………………………………………………………………………….…

    iii) □ De información del propio interesado sobre sus antecedentes penales …………

     ………………………………………………………………………………………….…

Finalidad para la que se solicita la información:

Autoridad requirente:

□ El interesado no autoriza la divulgación de la información (si se ha solicitado su autorización de acuerdo con el Derecho del Estado miembro requirente).

Persona de contacto en caso de que sea necesaria información adicional:

Nombre y apellidos:

Número de teléfono:

Dirección de correo electrónico:

Otras informaciones (por ejemplo, urgencia de la solicitud):

Información sobre la persona a la que se refiere la solicitud

Márquese la casilla que proceda

La autoridad que suscribe confirma lo siguiente:

□ no consta ninguna información sobre condenas en el registro de antecedentes penales de la citada persona;

□ consta información sobre condenas en el registro de antecedentes penales de la citada persona; se adjunta relación de las condenas;

□ consta información de otro tipo en el registro de antecedentes penales de la citada persona; se adjunta la información (optativo);

□ consta información sobre condenas en el registro de antecedentes penales de la citada persona pero el Estado miembro de condena ha comunicado que la información sobre dichas condenas no puede retransmitirse para fines distintos de un procedimiento penal. Puede solicitarse información adicional directamente a …………….. (indíquese el Estado miembro de condena);

□ con arreglo al Derecho nacional del Estado miembro requerido no se permite tramitar solicitudes formuladas para fines distintos de un procedimiento penal.

Persona de contacto en caso de que sea necesaria información adicional:

Nombre y apellidos:

Número de teléfono:

Dirección de correo electrónico:

Otras informaciones (limitaciones para el uso de los datos de que se trata solicitados fuera del marco de los procedimientos penales):

Indíquese el número de páginas que se adjuntan al formulario de respuesta:

En

el

Firma y sello oficial (en su caso):

Nombre y cargo/organismo: