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Anexo 6 Conjunto mínimo d...l de Salud

Anexo 6 Conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud

Conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud
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ANEXO VI

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Informe de resultados de pruebas de laboratorio

Variable Formato Fuente Valores Comentarios CM/R
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento. TEXTO LIBRE. CMDIC. Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.   CM
Número de petición. TEXTO LIBRE.       CM
Fecha y hora de petición. FECHA-HORA.       R
Fecha y hora de firma. FECHA-HORA.       CM
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA  
Datos de la institución emisora. Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). CM
Servicio de salud. TEXTO LIBRE. REGCESS.     CM
Logo del servicio de salud. IMAGEN.       CM
Provisor de servicios.   R
Denominación del provisor de servicios. TEXTO LIBRE.       R
Logo provisor de servicios. IMAGEN.       R
Centro.   CM
Denominación del centro. TEXTO LIBRE. REGCESS.     CM
Datos de contacto del centro.   CM
Dirección del centro.   En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. CM
? Tipo de vía. TEXTO LIBRE.       CM
? Nombre de la vía. TEXTO LIBRE.       CM
? Número de la vía. NÚMERO.       CM
? Código postal. TEXTO LIBRE.       CM
? Municipio. TEXTO LIBRE.       CM
? Provincia. TEXTO LIBRE.       CM
? País. TEXTO CODIFICADO. ISO 3166-1.     CM
Dirección web. URL.       R
Correo electrónico. TEXTO LIBRE.       R
Teléfono. TEXTO LIBRE.       R
DATOS DEL PACIENTE
Datos del paciente. Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). CM
Nombre. TEXTO LIBRE.       CM
Primer apellido. TEXTO LIBRE.       CM
Segundo apellido. TEXTO LIBRE.       R
Fecha de nacimiento. FECHA.       CM
Sexo. TEXTO LIBRE.       CM
Identificadores del paciente. Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). CM
Tipo de documento de identificación. TEXTO LIBRE.       CM
Número de documento. TEXTO LIBRE.       CM
Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). TEXTO LIBRE.       R
Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). TEXTO LIBRE.       CM
Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). TEXTO LIBRE.       CM
Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). TEXTO LIBRE.       R
Número de historia clínica. TEXTO LIBRE.       R
Datos de contacto del paciente.   CM
Domicilio.   En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. CM
? Tipo de vía. TEXTO LIBRE.       CM
? Nombre de la vía. TEXTO LIBRE.       CM
? Número de la vía. TEXTO LIBRE.       CM
? Portal. TEXTO LIBRE.       R
? Piso. TEXTO LIBRE.       R
? Letra. TEXTO LIBRE.       R
? Código postal. TEXTO LIBRE.       CM
? Municipio. TEXTO LIBRE.       CM
? Provincia. TEXTO LIBRE.       CM
? País. TEXTO CODIFICADO. ISO 3166-1.     CM
Teléfono móvil. TEXTO LIBRE.       R
Otros teléfonos. TEXTO LIBRE.       R
Correo electrónico. TEXTO LIBRE.       R
Centro de atención primaria.     R
? Centro de atención primaria. TEXTO LIBRE. REGCESS.     R
? Teléfono. TEXTO LIBRE. REGCESS.     R
? Correo electrónico. TEXTO LIBRE. REGCESS.     R
DATOS DEL SOLICITANTE
Datos de la institución solicitante. Aplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse aunque esté marcada como CM. CM
Servicio de salud. TEXTO LIBRE. REGCESS.     CM
Logo del servicio de salud. IMAGEN.       CM
Provisor de servicios.   R
Denominación del provisor de servicios. TEXTO LIBRE.       R
Logo provisor de servicios. IMAGEN.       R
Centro.   CM
Denominación del centro. TEXTO LIBRE. REGCESS.     CM
Datos del solicitante.  

Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.

Cardinalidad [1..n].

Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.

 CM
? Nombre del profesional. TEXTO LIBRE.       CM
? Categoría profesional. TEXTO LIBRE.       CM
? Servicio solicitante. TEXTO LIBRE.       CM
? Unidad solicitante. TEXTO LIBRE.       R
? Área de gestión clínica. TEXTO LIBRE.       R
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Datos de la muestra.     CM
? Fecha y hora de toma de la muestra. FECHA-HORA.       CM
? Número de muestra. TEXTO LIBRE.       CM
? Tipo de muestra. TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

LOINC.

     CM
? Comentario. TEXTO LIBRE.     Se refiere a posibles comentarios generales sobre la muestra. R
Nombre de sección/laboratorio/unidad. TEXTO LIBRE.       CM
Resultados de la muestra.   Se utilizarán los campos pertinentes dependiente del tipo de muestra. CM
? Determinación. TEXTO CODIFICADO. LOINC.     CM
? Resultado. TEXTO LIBRE.       R
? Unidades. TEXTO CODIFICADO. UCUM.     R
? Rango. TEXTO LIBRE.       R
? Interpretación. TEXTO CODIFICADO. HL7. AbnormalFlags.   R
? Técnica. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT.     R
? Descripción. TEXTO LIBRE.       R
? Conclusión. TEXTO LIBRE.       R
? Comentarios. TEXTO LIBRE.       R
Datos del (de los) profesional/es responsable/s.  

Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.

Cardinalidad [1..n].

Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.

Podrán ir en el pie de página.

 CM
? Nombre responsable. TEXTO LIBRE.       CM
? Categoría profesional. TEXTO LIBRE.       CM
? Servicio responsable. TEXTO LIBRE.       CM
? Unidad asistencial responsable. TEXTO LIBRE.       R
? Área de gestión clínica. TEXTO LIBRE.       R
? Fecha y hora de firma. FECHA-HORA.       CM