Anexo 5 Iniciativa ciudadana europea

FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE DECLARACIONES DE APOYO A LAS AUTORIDADES COMPETENTES DE LOS ESTADOS MIEMBROS

1. Nombre completo, dirección postal y dirección de correo electrónico de las personas de contacto (representante, y sustituto, del grupo de organizadores) o de la persona jurídica que gestione la iniciativa y de su representante:

2. Título de la iniciativa:

3. Número de registro de la Comisión:

4. Fecha de registro:

5. Número de firmantes nacionales de (nombre del Estado miembro):

6. Número total de declaraciones de apoyo recogidas:

7. Número de Estados miembros en que se ha alcanzado el umbral:

8. Anexos:

[Inclúyanse todas las declaraciones de apoyo de los firmantes nacionales del Estado miembro pertinente.

Inclúyase también, en su caso, el certificado acreditativo de la conformidad del sistema individual de recogida en línea con el Reglamento (UE) 2019/788 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 17 de abril de 2019, sobre la iniciativa ciudadana europea.

9. El abajo firmante certifica que la información facilitada en el presente formulario es correcta y que las declaraciones de apoyo se han recogido de conformidad con el artículo 9] del Reglamento (UE) 2019/788 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 17 de abril de 2019, sobre la iniciativa ciudadana europea.

10. Fecha y firma de una de las personas de contacto (representante/sustituto (1)) o del representante de la persona jurídica:

(1) Táchese lo que no proceda.