Acerca de operadores lógicos
Anexo 5 Conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud
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»ANEXO V
Vigente
Informe clínico de atención primaria
| Variable | Formato | Fuente | Valores | Comentarios | CM/R |
|---|---|---|---|---|---|
| DATOS DEL DOCUMENTO | |||||
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | CM | |
| Fecha de inicio de periodo. | FECHA. | Fecha en la que se inicia el periodo de seguimiento referido en el informe. | R | ||
| Fecha de fin de periodo. | FECHA. | Fecha en la que finaliza el periodo de seguimiento referido en el informe. | R | ||
| Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | CM | |||
| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. Podrán ir en el pie de página. | CM | |||
| ? Nombre del profesional. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? Servicio responsable. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? Unidad asistencial responsable. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | |||||
| Datos de la Institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM | |||
| Servicio de Salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | CM | |||
| Provisor de Servicios. | R | ||||
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | R | |||
| Centro. | CM | ||||
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Datos de contacto del centro. | CM | ||||
| Dirección del centro. | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | |||
| ? Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? Número de la vía. | NÚMERO. | CM | |||
| ? Código postal. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? Municipio. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? Provincia. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | CM | ||
| Dirección Web. | URL. | R | |||
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| DATOS DEL PACIENTE | |||||
| Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | |||
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Fecha de nacimiento. | FECHA. | CM | |||
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | |||
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| CIP-europeo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Historia clínica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Datos del contacto del paciente. | CM | ||||
| Domicilio. | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | |||
| ? Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? Número de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? Portal. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Piso. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Letra. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Código postal. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? Municipio. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? Provincia. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | CM | ||
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Centro de Atención Primaria. | R | ||||
| ? Centro de Atención Primaria. | TEXTO CODIFICADO. | REGCESS. | R | ||
| ? Teléfono. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | R | ||
| ? Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | R | ||
| Datos sociales del paciente. | |||||
| Cuidador principal. | R | ||||
| ? Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| Tutor legal. | R | ||||
| ? Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Contacto de emergencia. | R | ||||
| ? Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ? Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | |||||
| Datos del episodio. | CM | ||||
| Motivo de consulta. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE 10 ES. | CM | ||
| Antecedentes personales. | Se consignará sólo la información que se considere necesaria para el informe. El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe. | CM | |||
| Enfermedades previas. | CM | ||||
| ? Enfermedad. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | CM | ||
| ? Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Fecha de inicio. | FECHA. | R | |||
| ? Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Antecedentes neonatales. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | R | ||
| Antecedentes obstétricos. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | R | ||
| Antecedentes quirúrgicos. | CM | ||||
| ? Procedimiento. | TEXTO CODIFICADO. | CIE PCS. SNOMED CT. | CM | ||
| ? Edad en momento procedimiento. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Fecha del procedimiento. | FECHA. | R | |||
| ? Año del procedimiento. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Dispositivos médicos. | CM | ||||
| ? Dispositivo médico. | TEXTO CODIFICADO. | EMDN. SNOMED CT. | CM | ||
| ? Fecha implantación. | FECHA. | R | |||
| ? Fecha de retirada. | FECHA. | R | |||
| ? Identificador del dispositivo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Vacunaciones e inmunizaciones. | CM | ||||
| ? Vacuna/Inmunización. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | CM | ||
| ? Fecha administración. | FECHA. | CM | |||
| ? Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | R | ||
| ? Lote. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Alergias e intolerancias. | CM | ||||
| ? Tipo de reacción. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIAdverseEventType. | CM | |
| ? Agente causal. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | CM | ||
| ? Manifestación clínica. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | R | ||
| ? Gravedad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSISeverity. | R | |
| ? Criticidad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICriticality. | R | |
| ? Nivel de certeza. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICertainty. | R | |
| ? Estado. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIStatusCode. | R | |
| ? Fecha de inicio. | FECHA. | R | |||
| ? Fecha de fin. | FECHA. | R | |||
| Hábitos tóxicos. | R | ||||
| ? Sustancia. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ? Dosis. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Edad de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Año de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Edad de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Año de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Patrón del consumo. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| Hábitos no saludables. | R | ||||
| ? Hábito no saludable. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ? Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Edad de fin. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Año de fin. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Situación funcional. | R | ||||
| ? Escalas. | R | ||||
| ? Escala. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ? Resultado. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Interpretación. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Situación funcional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| Antecedentes familiares. | R | ||||
| ? Antecedente familiar. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | R | ||
| ? Grado de parentesco. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ? Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Antecedentes sociales. | R | ||||
| ? Antecedente social. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ? Fecha de inicio. | FECHA. | R | |||
| ? Fecha de fin. | FECHA. | R | |||
| Antecedentes profesionales. | R | ||||
| ? Antecedente profesional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | R | ||
| ? Fecha de inicio. | FECHA. | R | |||
| ? Fecha de fin. | FECHA. | R | |||
| Enfermedad actual. | R | ||||
| Exploración física. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Hallazgos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Signos vitales. | Se podrán añadir más variables si se estima oportuno. | R | |||
| ? Presión arterial sistólica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Presión arterial diastólica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Frecuencia cardiaca. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Frecuencia respiratoria. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Temperatura. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Saturación O2. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Pruebas complementarias. | R | ||||
| ? Resumen pruebas complementarias. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Pruebas de laboratorio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Pruebas de imagen. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Otras pruebas. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Evolución y comentarios. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Resumen de episodios atendidos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. CIAP. | R | ||
| Diagnósticos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. CIAP. | R | ||
| Procedimientos realizados. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | R | ||
| Tratamiento y recomendaciones. | |||||
| Medicamentos. | La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM | |||
| ? Fármaco. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | Denominación del/los principio/s activo/s . | CM | |
| ? Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | CM | |||
| ? Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | CM | |||
| ? Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | R | ||
| ? Dosis del medicamento. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM Nomenclátor. | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g . | R | |
| ? Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | R | ||
| ? Posología. | TEXTO LIBRE. | Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes. | CM | ||
| Fórmulas magistrales. | La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | R | |||
| ? Fórmula magistral. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | R | ||
| ? Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | R | |||
| ? Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | R | |||
| ? Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | R | ||
| ? Dosis. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ? Frecuencia de las tomas. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Tratamiento no farmacológico. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Recomendaciones. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
Modificaciones
- Artículo modificado por Real Decreto 572/2023, de 4 de julio, por el que se modifica el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.
(BOE de 05-07-2023) en vigor desde 06-07-2023