Anexo 1 Reglamento de Asistencia Jurídica Gratuita 1996 -Derogado-

SOLICITUD DE ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA

Con la finalidad de acreditar la concurrencia de los requisitos legales para el reconocimiento del derecho de justicia gratuita declaro que los datos que relaciono a continuación son ciertos, completos y sin omisión alguna, pretendiendo tan sólo litigar por derechos propios.

1. Datos personales (1):

A) Declarante:

Nombre:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Número de identificación fiscal:

Domicilio: Calle-plaza:

Localidad: Municipio:

Provincia: Teléfono:

Fecha de nacimiento: Estado civil (2):

Régimen económico-matrimonial:

Profesión:

B) Cónyuge:

Nombre:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Número de Identificación Fiscal:

Domicilio (3): Calle-plaza:

Localidad: Municipio:

Provincia: Teléfono:

Fecha de nacimiento: Estado civil:

Profesión:

C) Familiares que convivan con el declarante:

Parentesco: Nombre:

Primer apellido: Segundo apellido:

Fecha de nacimiento:

2. Datos económicos:

A) Ingresos anuales por unidad familiar:

Origen (4): Importe bruto:

Retención judicial: Concepto (5):

B) Propiedades bienes inmuebles:

Origen (4): Tipo (6):

Valoración (7): Cargas (8):

C) Propiedades bienes muebles:

Origen (4): Tipo (9):

Valoración (10):

D) Otros bienes:

Origen (4): Valoración:

Descripción:

3. Otros datos de interés (11):

4. Pretensión a defender:

Situación en la que se encuentra el proceso (12):

Pruebas que puede aportar:

Nombre, apellidos y domicilio del contrario(s):

Otros aspectos procesales de interés (13):

DECLARO SABER QUE:

1.º Esta solicitud no suspende por sí misma el curso del proceso, debiendo personalmente solicitar al órgano judicial la suspensión del transcurso de cualquier plazo que pudiera provocarme indefensión o preclusión de trámite.

2.º Mis datos de carácter personal serán incluidos en un fichero automatizado a los efectos del reconocimiento del derecho, siendo destinatarios de la información la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita y el Ministerio de Justicia.

3.º La desestimación de mi pretensión por la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita implicará, en su caso, el abono de honorarios y derechos económicos ocasionados por la intervención de los profesionales designados con carácter provisional.

4.º La declaración errónea, falsa o con ocultación de datos relevantes conllevará la revocación del reconocimiento del derecho, dando lugar a la obligación de pago de las prestaciones obtenidas, sin perjuicio de las responsabilidades de otro orden que corresponda.

(Lugar, fecha y firma.)

5. Documentación que adjunta (marque con una x):

Fotocopia del documento nacional de identidad o pasaporte.

Fotocopia de la tarjeta de residencia, en el caso de ser extranjero.

Certificado de liquidación del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas y del Patrimonio (14), o del Impuesto de Sociedades.

Fotocopia de la declaración de utilidad pública o de la inscripción en el Registro de Fundaciones, en el caso de las personas jurídicas.

Fotocopia del permiso de circulación o certificado de la Jefatura Provincial de Tráfico (15).

Certificado de signos externos del Ayuntamiento donde radica el domicilio.

Fotocopia del libro de familia.

Certificado de empadronamiento.

Certificado de empresa de conceptos salariales.

Certificado del Instituto Nacional de Empleo de período de desempleo y percepción subsidios.

Fotocopia del contrato de arrendamiento de la vivienda habitual o, en su caso, copia del recibo mensual.

Fotocopia títulos de propiedad bienes inmuebles.

Certificado de valores.

Otros (16).

Instrucciones para la cumplimentación del formulario

(1) En el caso de tratarse de personas jurídicas, cumplimentar sólo el apartado 1-A, indicando denominación y domicilio social, teléfono, número de identificación fiscal y fecha de constitución.

(2) Si es casado, rellene el apartado 1-B.

(3) Si es el mismo que el del declarante, déjelo en blanco.

(4) Declarante, cónyuge, hijos, otros familiares, etc.

(5) Salarios, pensiones por jubilación o invalidez, bajas por incapacidad laboral transitoria, dividendos de acciones u obligaciones, rentas por arrendamientos, becas, etc.

(6) Vivienda que sirve de domicilio, otras viviendas, fincas, solares, plazas de garaje, locales comerciales, lonjas, pabellones industriales, etc.

(7) Valor de mercado, valor escriturado o valor catastral.

(8) Hipotecas o créditos que graven ese bien.

(9) Ciclomotores, lanchas, yates, joyas, etc. En caso de turismo y motocicletas poner marca y modelo.

(10) Valor de mercado. En caso de vehículos a motor, ponga la matrícula.

(11) Aquellos datos no incardinables en apartados anteriores de trascendencia en su economía familiar. Ejemplos: Declarante o familiares con grandes minusvalías declaradas o demostrables, estado de salud, obligaciones que pesen sobre el declarante, costo del proceso, etc.

(12) Indicar si el proceso aún no se ha iniciado, o bien en qué fase se encuentra, así como la instancia procesal de que se trate.

(13) Consignar cualquier otro dato relacionado con el proceso que pueda ser de interés y, muy especialmente, si existen intereses familiares contrapuestos o si hay concurrencia de litigantes.

(14) Correspondiente a todos los integrantes de la unidad familiar.

(15) Sólo en caso de delitos contra la seguridad del tráfico.

(16) Describa el documento que aporta.