Anexo 1 Reconocimientos médicos de aptitud y protección de la salud de las personas trabajadoras del sector marítimo-pesquero embarcadas

Don/doña ............................................................, con DNI n.º .........................................,

Armador/a o representante legal de la empresa ................................................, con sede social en la calle/plaza ..............................................., n.º ............................., población ........................., provincia ........................................, CP ................................

DECLARO:

Que don/doña ............................................................., DNI/NIE n.º .................................,

va a ser contratado/a por esta empresa para desempeñar el puesto de ............ en el buque de bandera española ....................................................................... NIB ..................................

o

va a ser contratado/a como Buceador/a profesional por esta empresa en alguna de las categorías incluidas en el Régimen Especial de la Seguridad Social de los Trabajadores del Mar,

por lo que precisa la realización de un reconocimiento médico de embarque marítimo/reconocimiento médico de aptitud para el buceo profesional.

Asimismo, el/la abajo firmante confirma que queda enterado/a de que la falsedad de esta declaración, sin perjuicio de otras responsabilidades legales que pudieran derivarse, dará lugar a que, si fuera el caso, el beneficiario/a pierda su derecho a la realización del mencionado reconocimiento.

En ..............., a.......... de......................... de...........