Anejo 4 Reglamento sobre acceso a recursos fitogenéticos para agricultura y alimentación y a cultivados para utilización con otros fines

Parte 1. Información del solicitante.

1. Nombre y apellidos:

2. DNI/NIF, pasaporte o documento equivalente en caso de extranjeros:

3. Dirección completa:

4. Teléfono, fax, e-mail:

5. El solicitante es (señale uno): Individual: Empresa: Organismo Público:

6. Si es una empresa u Organismo, además deberá cumplimentar:

a) Nombre:

b) NIF:

c) Dirección completa:

Parte 2. Información de la utilización.

1. Breve descripción de la utilización (finalidad, justificación y objetivos):

2. Programa previsto de la utilización:

3. Instituciones participantes:

4. Beneficios esperados.

Parte 3. Acceso a recursos fitogenéticos.

1. Descripción de los recursos fitogenéticos a recolectar.

2. Ubicación en la que se va a recolectar o colección ex situ de la que se va a obtener:

3. Fechas previstas de acceso:

4. ¿Está previsto depositar una copia del material en alguna colección española? (En caso afirmativo indique el nombre de la colección).

Parte 4. Consentimiento informado previo y condiciones mutuamente acordadas (adjuntar).

En caso de que alguna de la anterior información deba tener carácter confidencial indíquelo y justifíquelo.

Lugar, fecha y firma: