Anejo 1 Reglamento sobre acceso a recursos fitogenéticos para agricultura y alimentación y a cultivados para utilización con otros fines

Parte 1. Información del usuario interesado.

1. Nombre y apellidos:

2. DNI/NIF, pasaporte o documento equivalente en caso de extranjeros:

3. Dirección completa:

4. Teléfono:

5. Correo electrónico:

6. El solicitante es (señale uno): Individual: Empresa: Organismo:

7. Si es una empresa u Organismo, además deberá cumplimentar:

a) Nombre:

b) NIF:

c) Dirección completa:

Parte 2. Información relativa a los recursos fitogenéticos solicitados.

1. Descripción de los recursos fitogenéticos a recolectar:

2. Finalidad, justificación y objetivos del acceso:

3. Ubicación en la que se va a recolectar o colección ex situ de la que se va a obtener:

4. Fechas previstas de acceso:

Lugar, fecha y firma: