Sentencia Social Nº 6292/2007, Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 2982/2006 de 26 de Septiembre de 2007

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTÍCIA

CATALUNYA

SALA SOCIAL

NIG : 08019 - 44 - 4 - 2005 - 0031316

MO

ILMA. SRA. Mª DEL CARMEN FIGUERAS CUADRA

ILMO. SR. IGNACIO MARÍA PALOS PEÑARROYA

ILMO. SR. FRANCISCO ANDRÉS VALLE MUÑOZ

En Barcelona a 26 de septiembre de 2007

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, compuesta por los/as Ilmos/as. Sres/as. citados al margen,

EN NOMBRE DEL REY

ha dictado la siguiente

S E N T E N C I A núm. 6292/2007

En el recurso de suplicación interpuesto por Benjamín frente a la Sentencia del Juzgado Social 31 Barcelona de fecha 19 de enero de 2006 dictada en el procedimiento Demandas nº 749/2005 y siendo recurrido/a -SERVEI CATALA DE LA SALUT-. Ha actuado como Ponente la Ilma. Sra. Mª DEL CARMEN FIGUERAS CUADRA.

Antecedentes

PRIMERO.- Con fecha 26 de octubre de 2005 tuvo entrada en el citado Juzgado de lo Social demanda sobre Reintegro gastos médicos, en la que el actor alegando los hechos y fundamentos de derecho que estimó procedentes, terminaba suplicando se dictara sentencia en los términos de la misma. Admitida la demanda a trámite y celebrado el juicio se dictó sentencia con fecha 19 de enero de 2006 que contenía el siguiente Fallo:

"Que DESESTIMO la demanda origen de las presentes actuaciones, promovida por D. Benjamín contra el SERVEI CATALÀ DE LA SALUT, sobre reintegro de gastos sanitarios, y en consecuencia ABSUELVO a la expresada parte demandada de todos los pedimentos formulados en su contra."

SEGUNDO.- En dicha sentencia, como hechos probados, se declaran los siguientes:

"PRIMERO.- El demandante D. Benjamín acudió a los servicios públicos de salud siéndole apreciado en 15/04/02 por los servicios de medicina familiar y comunitaria del ABS Sant Josep "laxitud ligamentosa" por "dolor en ambos hombros de 1 año de evolución", solicitando un informe radiológico que resultó normal según el servicio de Radiología del ICS (folio 10). En fecha 03/07/02 por el servicio de traumatología del CAP Just Oliveras se apreció "inestabilidad multidireccional de ambos hombros con subluxación articular en paciente de 15 años", rogando el facultativo un RTC de ambos hombros. (folio 5) El 1 de agosto de 2002 los servicios de medicina familiar y comunitaria del ABS Sant Josep solicitó del servicio de neurología se descartase la existencia de una miopatía, considerando al "paciente afecto de escápula alada bilateral con déficit-insuficiencia muscular" (folio 11). El 20/08/02 el servicio de neurología del CAP Just Oliveras apreció "escápula alada bilateral y debilidad proximal MMSS de facio (ilegible)", solicitando por ello pruebas complementarias diagnósticas. (folio 7) En fecha 19/09/02 se solicitó por los servicios públicos de salud un estudio genético de la distrofia fado-escápulo-humeral. (folio 6) En febrero de 2003 se remitió al actor a los servicios de rehabilitación (folio 9)

SEGUNDO.- El demandante acudió antes de diciembre de 2003 al Institut Universitari Dexeus, refiriendo varios episodios de luxación posterior del hombro derecho. Tras diferentes consultas, y tras la realización de pruebas de diagnóstico por imagen en diciembre de 2003, y abril de 2004 (folios 47 a 49) en julio de 2004 el actor fue ingresado en el expresado centro médico privado para la práctica de una intervención quirúrgica consistente en plicatura cápsula gleno-humeral por vía posterior. (folio 45) La orientación diagnóstica consignada en el informe de asistencia fue la de "inestabilidad posterior gleno-humeral derecha". (folio 46) En el documento de admisión al ingreso en el centro para la intervención quirúrgica se consignó como diagnóstico de admisión "osteotomía de glena+plicantura". (folio 51)

TERCERO.- Por la intervención aludida en el hecho anterior el actor abonó la suma total de 7.388,66 euros (folios 66 a 70 y 91).

CUARTO.- Con fecha 26/07/04 el demandante presentó escrito de solicitud de reintegro de gastos sanitarios. (folio 52), que fue denegada por resolución de 30/12/04 (folio 55) contra la que el actor interpuso reclamación previa el día 05/05/04 (folio 57) que fue desestimada por resolución de 26/08/05. (folio 63)."

TERCERO.- Contra dicha sentencia anunció recurso de suplicación la parte actora, que formalizó dentro de plazo, y que la parte contraria, a la que se dió traslado impugnó, elevando los autos a este Tribunal dando lugar al presente rollo.

Fundamentos

PRIMERO.- Frente al pronunciamiento de instancia, desestimatorio de la pretensión ejercitada en reclamación de reintegro de gastos médicos, formula el demandante recurso de suplicación que desarrolla en un solo motivo, mediante el que, por la vía del apartado c) del art. 191 de la Ley Adjetiva Laboral , acusa la infracción de lo dispuesto en el art. 5 del Real Decreto 63/1995, de 26 de enero , en relación con los arts. 43 y 53.3 de la Constitución Española.

En este caso, el demandante, acudió en primer lugar a la sanidad pública que, en julio de 2002, apreció "inestabilidad multidireccional de ambos hombros con subluxación articular". En septiembre del mismo año se solicitó por los servicios públicos un estudio genético de la distrofia facio-escapulo-humeral, remitiéndose al actor en febrero de 2003 a los servicios de rehabilitación. El demandante, antes de diciembre de dicho año, acudió al Institut Dexeus y tras la realización de pruebas de diagnóstico por imagen, en julio de 2004, fue ingresado para practicarle una intervención consistente en plicatura cápsula gleno- humeral por vía posterior, debido a una "inestabilidad posterior gleno-humeral derecha".

Insiste el recurrente, partiendo de un concepto suavizado de "urgencia vital", en que no tuvo posibilidad de utilizar los servicios de la sanidad pública, dado que, a su entender, se limitaban a realizar unos servicios de rehabilitación que se mostraron totalmente ineficaces debido a un error de diagnóstico y tratamiento.

SEGUNDO.- Como dice la sentencia de 20 de noviembre de 2006 del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-León, con Sede en Valladolid (2006/3461 ), al analizar un supuesto análogo: "...la denegación de la asistencia debida por parte de las entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social puede en algunos casos constituir un supuesto que da lugar a su obligación de reintegrar los gastos en los que incurre el paciente fuera del sistema de Seguridad Social, siempre y cuando la situación médica y la evolución previsible de las dolencias del paciente no admitan, sin poner en riesgo cierto y grave elementos esenciales de la integridad física o psíquica del paciente, la demora en la que se incurriría en la tramitación de las reclamaciones y recursos necesarios para obtener la asistencia debida de la institución pública obligada a su prestación.

Para ello hemos razonado que el artículo 43 de la Constitución Española (RCL 19782836 ) reconoce el derecho de los ciudadanos a la protección de su salud, indicando que compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios y que, por tanto, la prestación de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, a partir de la vigencia constitucional y especialmente de la Ley 14/1986, de 25 de abril (RCL 19861316), General de Sanidad , no ha de ser entendida como un puro mecanismo de aseguramiento público, sino como un servicio público esencial de obligatoria prestación por los poderes públicos, si bien su concreto contenido y beneficiarios habrán de ser precisados, conforme al 53.3 de la Constitución, por las Leyes que desarrollen el texto constitucional.".

En dicha resolución se recuerda, asimismo que: "La Sala Cuarta del Tribunal Supremo se ha pronunciado, en su sentencia de 8 de noviembre de 1999 (recurso 3800/1998 [RJ 19999416 ]), en contra de la interpretación puramente literal del Real Decreto 63/1995 y contra la exclusión del supuesto de denegación indebida de asistencia del derecho al reintegro de gastos. Nos dice esta sentencia lo siguiente, hablando de la sustitución del artículo 18 del Decreto 2766/1967 (RCL 19672236 y RCL 1968, 150 ) por el artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995 :

«Al examinar si la variación normativa tiene el alcance necesario para provocar esa disparidad en la decisión, o si por el contrario, pese a encontrarnos antes disposiciones diversas, dada la igualdad de regulación en el aspecto que interesa para resolver la pretensión ejercitada, se puede hablar igualmente de identidad de fundamentos, la Sala se inclina por esta tesis.

Para llegar a esta conclusión, conviene dejar sentado que el reintegro de gastos médicos originados en situación de urgencia y por error de diagnóstico es de creación de la jurisprudencia, doctrina que se inició la en la sentencia del 3 de junio de 1965 , dictada en recurso interpuesto por el Ministerio Fiscal en Interés de la Ley, y por tanto resuelto con doctrina vinculante, en interpretación del antiguo artículo 73 del Reglamento del Seguro Obligatorio de Enfermedad del 20 de marzo de 1948 (RCL 1948371 ), precepto que indicaba que los beneficiarios del seguro "se servirán únicamente de los Médicos del Seguro y se sujetarán al tratamiento que estos prescriban a partir del primer reconocimiento. De lo contrario el Seguro no se hará responsable con respecto al asegurado " sentando la sentencia la doctrina que esta obligación... "es en tanto la urgencia del caso clínico, unida a la desatención efectiva del enfermo, o solamente esta última, no imponga a los familiares del mismo y previos los asesoramientos facultativos suficientes el deber de hospitalización inmediata y utilización de la asistencia privada, para evitar que se ponga en peligro la vida o la curación definitiva del paciente supuestos de excepción muy calificada, en los que los gastos, que el tratamiento particular de emergencia origine, deben correr a cargo del Seguro..." En la normativa instaurada por el Texto articulado Primero de la Ley General de la Seguridad Social y las disposiciones que la desarrollaban, es decir, en relación con la asistencia sanitaria, el Decreto anteriormente citado del 16 de noviembre de 1967, en la redacción primigenia de su artículo 18 , regulaba las hipótesis de reintegro por negativa injustificada de la prestación de asistencia debida y el supuesto de utilización de servicios médicos distintos de los asignados requeridos por una asistencia urgente de carácter vital. En la nueva redacción del precepto realizada por el Decreto 2575/73 del 14 de septiembre (RCL 19731889 ), se regula clarificándolas las hipótesis de reintegro por denegación injustificada de la asistencia, atribuyendo esta decisión a la Entidad gestora, Mutua patronal o Empresa colaboradora y no a sus servicios médicos, manteniendo los mismos supuestos en que es posible el reintegro, es decir, el referido rechazo injustificado y los supuestos de urgencia vital. Es evidente que en la literalidad del precepto no se contemplaba el error del diagnostico, como no ocurría en la regulación anterior, como hemos visto, pero no por ello se le excluyó a efectos de imputación de responsabilidad del reintegro, pues la doctrina de esta Sala mantuvo, durante la vigencia de esos Decretos, la que se desprendía de esa sentencia inicial dictada en el Recurso en Interés de la Ley, es decir, la obligación de reintegro no sólo en la desatención y la urgencia vital ya regulaba de manera expresa sino también cuando por la inasistencia o el error se ponía en peligro la curación definitiva del paciente.".

TERCERO.- Ciertamente, pues, el discurso teórico planteado por el demandante es claramente plausible, no obstante, para que tal criterio doctrinal resulte aplicable al supuesto enjuiciado, hubiera sido necesario la acreditación bien de una urgencia vital, bien la existencia de un efectivo error de diagnóstico, con una pauta terapéutica equivocada que pudiera poner en peligro elementos vitales del trabajador. Ninguna de tales circunstancias se ha producido en el presente caso, ya que, como sin duda con acierto, razona el Magistrado de instancia, de la versión judicial de los hechos, que ha sido expresamente aceptada, no se evidencia la existencia ni de una urgencia vital ni del error de diagnóstico alegado, por cuanto, el realizado por el Instituto Dexeus coincide sustancialmente con el mantenido en el servicio público. Tampoco existe en este caso prueba alguna de un tratamiento inadecuado ni menos denegación de asistencia, por todo lo cual procede la desestimación del recurso formulado, con la consiguiente confirmación de la resolución de instancia.

Vistos los artículos citados y demás de general aplicación

Fallo

Que DESESTIMANDO el recurso de suplicación formulado por D. Benjamín contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 31 de Barcelona, en fecha 19 de enero de 2006 autos nº 749/05, seguidos a instancia de aquél, contra el SERVEI CATALÀ DE LA SALUT, DEBEMOS confirmar y confirmamos dicha resolución en todos sus pronunciamientos.

Contra esta Sentencia cabe Recurso de Casación para la Unificación de Doctrina que deberá prepararse ante esta Sala en los diez días siguientes a la notificación, con los requisitos previstos en los números 2 y 3 del Artículo 219 de la Ley de Procedimiento Laboral .

Notifíquese esta resolución a las partes y a la Fiscalía del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, y expídase testimonio que quedará unido al rollo de su razón, incorporándose el original al correspondiente libro de sentencias.

Así por nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

Publicación.- La anterior sentencia ha sido leida y publicada en el día de su fecha por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente, de lo que doy fe.