Sentencia Contencioso-Administrativo 813/2023 Tribunal Superior de Justicia de Galicia . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 362/2023 de 08 de noviembre del 2023

SE ACEPTAN los fundamentos jurídicos de la resolución recurrida, salvo el quinto, y

PRIMERO: Objeto de apelación.-

Don Bruno impugnó la desestimación presunta, por parte de la mutua de accidentes Fremap, de la reclamación de la indemnización de 300.000 euros, en concepto de responsabilidad patrimonial, por los daños y perjuicios sufridos tras la inadecuada asistencia médica prestada por los facultativos de la mutua demandada.

En concreto, el demandante funda la imputación de responsabilidad a la mutua por no haber previsto y evitado el infarto agudo de miocardio que sufrió el 25 de enero de 2019, pese a que, al menos desde el mes de marzo de 2018, venía presentando claras crisis de angina de pecho, en forma de dolor en hombro izquierdo irradiado a miembro superior izquierdo, que fue incorrectamente etiquetado, desde su inicio, como derivado de patología osteo-muscular en hombro izquierdo y sometido a múltiples infiltraciones y ulterior cirugía artroscópica sin resultado positivo alguno, sin detectar la auténtica patología del paciente, consistente en cardiopatía isquémica con angina de esfuerzo.

El Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 4 de A Coruña estimó parcialmente el recurso contencioso-administrativo y condenó a Fremap a indemnizar al señor Bruno en la suma de 193.000 euros más los intereses legales desde la fecha de la reclamación en vía administrativa.

Frente a dicha sentencia interpone Fremap recurso de apelación.

SEGUNDO: Antecedentes fácticos que se derivan de la historia clínica, expediente administrativo y prueba documental.-

Hemos de comenzar por concretar los hechos que se derivan de la historia clínica, expediente administrativo y prueba documental practicada.

El señor Bruno, nacido el NUM000 de 1963, de profesión vendedor y cobrador de seguros, presentaba como antecedentes personales obsesidad, dislipemia, y en 2001 cardiopatía isquémica crónica con Scasest (síndrome coronario agudo sin elevación de ST) tipo infarto agudo de miocardio, del que fue tratado sin realización de cateterismo, y en el ecocardiograma transtorácico al alta no presentaba alteraciones de la contractilidad o valvulopatías relevantes.

Con fecha 28 de febrero de 2018 el señor Bruno acudió al servicio de consultas externas de la mutua Fremap en A Coruña relatando que el día anterior, al salir del coche, se le fue el pie, se cayó hacia atrás y se golpeó en mano y hombro izquierdos. En la exploración se apreció no asimetría a nivel de hombro, dolor a nivel de supraespinoso, maniobras bicipitales y supraespinoso con molestias, a nivel de mano movilidad completa salvo un dedo, en el que no puede realizar flexión de fd. En radiografía no se aprecian lesiones óseas.

A partir de ahí acude a sucesivas consultas con la doctora doña Noelia con los resultados que a continuación se exponen.

En ecografía de la mano realizada el 2 de marzo de 2018 se objetiva un discreto engrosamiento hipoecoico del tercio distal del tendón flexor largo del pulgar superficial a la articulación interfalángica, que por lo demás, presenta un trayecto e inserción dentro de la normalidad. Mínima cuantía de líquido peritendinoso asociada. Los hallazgos pueden estar en relación con una pequeña lesión parcial y/o tenosinovitis leve. No se identifican otras alteraciones significativas. Se explica resultado de la ECO. Ahora refiere más dolor a nivel del extensor. Aines tópicos y analgesia 1/12h. Hielo local.

El día 7 de marzo de 2018 el paciente refiere que continúa con molestias a nivel del hombro izquierdo. A nivel de primer dedo continúa con limitación de la flexión. A la exploración la movilidad del hombro es completa con molestias en los últimos grados. A nivel de primer dedo, movilidad continua limitada en la flexión.

El día 14 de marzo de 2018 el paciente refiere que continúa con dolor a nivel de trapecio izquierdo y pectoral izquierdo sobre todo cuando va caminando al llevarlo sin apoyo, refiere que tiene que meter la mano en el bolsillo para que no le moleste. A nivel de primer dedo, refiere movilidad normal al ponerle hielo, pero luego de nuevo limitación en la flexión cuando desaparece efecto del frío. Es remitido a rehabilitación.

El día 22 de marzo de 2018 el paciente continúa con dolor a nivel del hombro, cuando camina lo tiene que llevar en cabestrillo porque si no le duele más. A nivel del dedo igual. Se solicita resonancia nuclear magnética de hombro y es citado con plástica para valoración del dedo.

El día 27 de marzo de 2018 se reseña como resultado de la RNM hombro leve tendinosis del supraespinoso. Leves cambios degenerativos en articulación acromioclavicular con disminución del espacio subacromial. Sin otros hallazgos de interés patológico. En relación con el dedo, se mantiene RHB y aines.

El día 5 de abril de 2018 el paciente acude a la consulta de la doctora doña Purificacion, quien aprecia el dedo en resorte que no mejora, por lo que se programa para preoperatorio.

A cargo de la mutua Fremap el día 16 de abril de 2018 el paciente ingresó en el Hospital San Rafael de A Coruña para intervención quirúrgica programada, con el diagnóstico de primer dedo mano izquierda en resorte. Fue intervenido quirúrgicamente ese mismo día, realizándose destechamiento polea A1 bajo anestesia de plexo braquial.

Con fecha 23 de abril el paciente acude a consulta y refiere que con el hombro se encuentra igual, con molestias incluso al llevarlo colgado, por lo que se le cita para infiltración, que le es recomendada al no mejorar tras 25 sesiones de rehabilitación.

El día 26 de abril de 2018 fue examinado en el servicio de traumatología del Hospital Quirón a instancia de Fremap por dolor en hombro izquierdo de larga evolución, agravado tras caída dos meses antes, mostrando a la exploración física movilidad de hombro completa, dolor discreto a la abducción y la antepulsión resistidas, clínica compatible con síndrome subacromial/tendinosis del supraespinoso.

El día 8 de mayo de 2018 se procede a la segunda infiltración de hombro, y el 16 de mayo siguiente el paciente manifiesta que no ha mejorado nada con la segunda infiltración, pues continúa con dolor.

El día 21 de mayo de 2018 el paciente refiere que sólo tiene dolor al ir caminando. La movilidad es completa en todos los arcos.

El día 25 de mayo de 2018 acude a consulta de traumatología tras haberle puesto la segunda infiltración por mejoría en la primera, según refiere.

El día 1 de junio de 2018 lleva ocho días tras la infiltración y manifiesta encontrarse igual, con el mismo dolor.

Con fecha 7 de junio de 2018 acude al servicio de traumatología, donde le comentan que como con las infiltraciones no tiene mejoría la única alternativa de tratamiento sería la bursectomía y acromioplastia, y, tras pensarlo, decide operarse, por lo que se programa la intervención quirúrgica.

El día 20 de junio de 2018 a cargo de Fremap el paciente ingresa en el Hospital Quirón con el diagnóstico de hombro izquierdo doloroso secundario a tendinopatía del manguito rotador, y, tras estudio preoperatorio completo, y bajo anestesia combinada, se procedió a realizar artroscopia del hombro izquierdo, con los siguientes hallazgos: A) Glenohumeral: normal, B) Subacromial: Bursitis subcromi-subdeltoidea (bursectomía+desinserción ligamento córaco-acromial+acromioplastia). Recibió el alta hospitalaria el 21 de junio siguiente con el brazo en cabestrillo.

El día 4 de julio de 2018 fue revisado en consultas externas de traumatología, donde se le indica que debe iniciar 15 sesiones de tratamiento fisioterápico de rehabilitación a partir del 11 de julio, con retirada progresiva del cabestrillo.

En consulta en traumatología del día 2 de agosto de 2018 se aprecia buena evolución de la movilidad y el dolor, se aconseja la retirada del cabestrillo y mantener la rehabilitación 15 sesiones más. Refiere continuar con dolor al caminar, dejando el brazo colgado y en los últimos grados de los arcos de movilidad. A la exploración muestra movilidad prácticamente completa. Refiere continuar con dolor al caminar, dejando el brazo colgado y en los últimos grados de los arcos de movilidad.

En exploración realizada el 16 de agosto siguiente se aprecia movilidad completa del hombro con molestia en los últimos grados. Refiere que continúa con dolor al ir caminando.

El 28 de agosto dice que persiste el dolor en la cara lateral y posterior del hombro.

En consulta de 6 de septiembre de 2018 en el servicio de traumatología del Hospital Quirón se apreció buena evolución, el paciente refiere mejoría aunque persiste dolor residual en abducción resistida y movilidad completa.

El paciente fue dado de alta el 28 de septiembre de 2018 y refiere que continúa con dolor a nivel del trapecio izquierdo cuando camina un rato, con irradiación a miembro superior izquierdo, en radiografías cervicales se aprecian signos degenerativos artrósicos, movilidad del hombro completa, se comenta con rehabilitación.

El día 25 de enero de 2019 el señor Bruno ingresó en el Servicio de Cardiología del Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC) desde el Servicio de Urgencias, por "dolor torácico". En el informe de alta de dicho Servicio se hicieron constar como antecedentes personales del paciente dislipemia, obesidad, y en la historia cardiológica previa se reseña cardiopatía isquémica con debut en 2001 con SCASEST tipo AIM no Q., tratado con Tirofiban IV, no se realizó cateterismo. Ecocardiograma al alta con FEVI conservada sin alteraciones de la contractilidad o valvulopatía relevantes y ergometría negativa a los 10 metros.

A su ingreso, la "enfermedad actual" fue descrita del siguiente modo: "Se trata de paciente de 55 años traído por 061, tras presentar la mañana del 25/01, mientras estaba en reposo, episodio brusco de dolor torácico, localizado en ambos hemitórax, de características pleuríticas, que aumenta con la respiración y los movimientos y mejora con la flexión anterior del tronco. A su llegada realizan EKG, que muestra, RS a 120 lpm QS anterior de V1-V3, elevación del segmento ST en III y AVF con onda Q y T (-), por lo que nos avisan. Al valorarlo, refiere clínica de semanas de evolución de episodios intermitentes de dolor en antebrazo izquierdo, autolimitados, que no relaciona con los esfuerzos, el más prolongado de unos 30 minutos de evolución, asociado a cortejo vegetativo. Realizamos ecocardioscopia a pie de cama que muestra FEVI (fracción de eyección ventricular izquierda, medida ecocardiográfica de la fuerza contráctil del corazón) severamente deprimida a expensas de acinesia anterior extensa e hipocinesia del resto de segmentos. Se procede con cateterismo emergente, en que se objetiva enfermedad coronaria de 3 vasos (Ver descripción). Dada la situación de shock cardiogénico se prosigue con estrategia de revascularización funcional completa mediante ACTP e Implante de stents farmacoactivos sobre CD media, SPL, CX media-OM2 y CX proximal. Se implanta BIACP e Ingresa en unidad coronaria para optimizar medidas de soporte dosis bajas de NA. En las horas siguientes oliguria, acidosis, Cr en ascenso, se decide iniciar HDFVVC el día 26 a las 20h. El día 28 se retira, buena evolución, diuresis mantenida, balances negativos.Cr pico 3,6... Traslado a planta el día 30/01."

Recibió el alta el día 4 de febrero de 2019, con los siguientes diagnósticos:

"1.-Cardiopatía isquémica: infarto agudo de miocardio con elevación de ST inferior. Killip IV.

2.-Enfermedad coronaria significativa de 3 vasos. ICP con implante de stents farmacoactivos sobre CD (ari) y cx oclusión. Cx distal no revascularizada por mal lecho, oclusión crónica de D.A. Proximal.

3.- Fracción de eyección, ligeramente reducida (48%). Hipocinesia apical.

4.- edema agudo de pulmón. Insuficiencia respiratoria hipoxémica en contexto de 1.

5.- Fracaso renal agudo en contexto de 1 y nefropatía post-contraste. Necesidad de terapia de sustitución renal en fase aguda. En fase de recuperación y con diuresis preservada en el momento actual.

6.- Hematuria autolimitada en contexto de doble terapia antiagregante.

7.- FRCV: Obesidad, dislipemia.".

TERCERO:Argumentación de la sentencia apelada.-

Es en el fundamento de derecho cuarto donde consta la argumentación que lleva a la juzgadora "a quo" a la condena de la Fremap por indebida asistencia del actor en los siguientes términos:

"En el presente caso se han emitido cuatro informes médico-periciales. El del Dr. Silvio que se adjunta con la demanda, el del Perito de designación judicial Dr. Teodoro que avalan la tesis de la demanda y los elaborados por los Doctores Jose Ignacio y Carlos Miguel que avalan la tesis de la demandada y que se acompañan con la contestación a la demanda. Todos ellos han sido sometidos a contradicción en el acto de la vista...

Los informes realizados a instancia de la actora han sido realizados con entrevista y examen del recurrente, sin embargo, los otros dos no.

Por lo que se refiere al informe del Dr. Carlos Miguel, se ha de tener en cuenta que es especialista en valoración de daño corporal y sin embargo su informe no tiene ninguna referencia al respecto y no se le puede dar el mismo valor que los informes realizados por un cardiólogo.

De la lectura de los informes elaborados por los otros tres peritos, el realizado por el Dr. Teodoro es el más profundo, el único que le ha realizado pruebas al actor y ha hecho un estudio más exhaustivo de la actuación medica recibida por el actor y las consecuencias que esta ha tenido en la salud del mismo.

En este informe, como en los otros, se refleja que el Sr. Bruno el día 27 de febrero de 2018 al salir de su coche sufre un accidente en el que se lesiona el primer dedo de la mano izquierda y el hombro izquierdo. De la lesión del dedo quedó curado tras cirugía y no tiene transcendencia en lo que aquí nos ocupa.

De la lesión del hombro evolucionó mal desde el principio, y manifestó dolores a nivel pectoral izquierdo en siete ocasiones, sobre todo, cuando va caminando y más si lleva el brazo suelto, y ya el 23 de abril de 2018, señala que tiene esos dolores incluso cuando lo lleva colgado. Le seguía el dolor después de la cirugía, aunque la movilidad del hombro era completa. Tampoco se atendió a los resultados de las ECGS previas a su SCASET en el 2019, pues en la realizada el 10 de abril de 2018 se observan cambios sugestivos de isquemia, en junio desaparecen, el 18 de abril se observa supradesnivel del ST en V1 y vR, posteriormente BQA de primer grado.

Se mantiene en dicho informe que es fundamental tener en cuenta y, sin excepción alguna, que en este tipo de pacientes, sus antecedentes, sobre todo los cardíacos y en este paciente además se da la circunstancia de que en el 2001 hizo un ESCASET, hecho que figura en su historial y también es fundamental tener en cuenta los factores de riesgo ya que presentaba dislipidemia y obesidad, lo que lo hace más vulnerable y predisponen a peor evolución.

Se describe su cuadro de dolor, al menos se deja constancia de ello, en 6 ocasiones que el dolor surge al caminar y también consta que a los movimientos no tiene prácticamente limitaciones ni dolor, si la causa fuera la lesión traumática, por pura lógica, los dolores del hombro serían con los movimientos, con las labores básicas y cotidianas de la vida como levantar el brazo, arrimar una silla, abrir una puerta, asearse y coger pesos, cosas, etcétera, movimientos que de ser el dolor traumático los desencadenarían con toda seguridad. Que repita que surgía al caminar lo orienta más a que sea de origen cardiaco y el propio hecho de que anoten esa característica repetidamente debe interpretarse como mínimo que lo sospechaban. De hecho, le realizaron varios electrocardiogramas.

La base fundamental en el diagnóstico médico es el interrogatorio que permite diferenciar, clasificar los síntomas y una entrada hacia posibles patologías y en este caso los dolores eran de dos tipos, que están bien diferenciados en uno declara etiología traumática que surge con los movimientos del hombro y el otro que surge al caminar, al hacer un esfuerzo al aumentar las demandas de oxígeno muy sugestivo de enfermedad coronaria y más si se tiene en cuenta su antecedente cardíaco. Ese dolor por sus características es exactamente sospechoso de una angina típica de esfuerzo producida por sus lesiones coronarias, En varias ocasiones consta que en las lesiones traumáticas prácticamente se han resuelto y que la movilidad del hombro es prácticamente total y que prácticamente ya no tenía molestias derivadas del trauma. El hecho de que le hicieran varios electrocardiogramas acostados y, aun considerando que, erróneamente fueran interpretados como normales, no excluye bajo ningún concepto una angina, a lo que se ha de añadir que algunos de los electrocardiogramas realizados se observan datos muy sugestivos de la posible isquemia miocárdica. Con este síntoma y las alteraciones de los electrocardiogramas deberán remitirlo al cardiólogo para investigar y tratarlo antes de que tuviese un nuevo episodio agudo y evitar las consecuencias del mismo que durante su ingreso fueron graves.

Le quedaron las siguientes secuelas graves:

Disfunción ventricular izquierda e isquemia ambas severas y con las siguientes lesiones coronarias que no se pudieron corregir:

Oclusión CX con mal hecho distal que no puede ser revascularizada

DA oclusión crónica proximal

Evoluciona mal y presumiblemente tendrá nuevas y graves complicaciones.

En el informe pericial referenciado se hace constar que el actor ha sufrido dos tipos de dolor, coetáneos, pero diferentes, uno de ellos altamente sugestivo de anginoso que, de hecho, no pasó desapercibido pues se hace constar con sus características en la historia y se le realizaron electrocardiogramas y no se investigó.

En el acto de la celebración de la prueba se han sometido a contradicción los informes periciales que obran en los autos.

El doctor Silvio declara que interrogó al paciente sobre la patología previa al accidente y éste le manifiesta que desde el infarto de 2001 hasta el 2018 no había presentado ninguna angina y en el folio 8 del expediente administrativo constan sucesos de dolor torácico, el actor tenía dos tipos de dolor, uno de origen muscular en la zona del traumatismo y otro dolor en la zona torácica de características isquémicas y que se producen con el esfuerzo y actividad y que se acaban con el reposo; ambos tipos de dolor son fáciles de distinguir. El antecedente del infarto es muy importante para la diagnosis al tener ese dolor era fácil pensar que e era isquémico con muy alta probabilidad, el factor de riesgo más importante es el infarto anterior, la consecuencia de que las anginas de pecho que tuvo pasen desapercibidas es que de una angina de esfuerzo, se trataba de que no degenerarse en infarto, tuvo una angina estable y de una angina estable dejada en su evolución natural se desemboca en una inestable y el infarto. Manifiesta que no recibió una atención adecuada desde su primer infarto pues no estuvo sometido a revisión. El dolor que describe el recurrente al ingresar en el CHUAC no es el mismo dolor que aparece en la historia clínica de FREMAP. Recalca que al tener un paciente con dolor torácico se previene, no se le deja evolucionar.

En cuanto al doctor Teodoro se mantiene que los dos dolores son fáciles de distinguir y el diagnostico era fácil, máxime con el antecedente coronario del actor. La atención que se le hizo al paciente fue de rutina y se obvia su riesgo a pesar de su antecedente coronario que les consta y del dolor que describe al esfuerzo de caminar, no se tuvieron en cuenta las pruebas que indicaban un problema isquémico, con sus episodios de dolor torácico es previsible que haya una angina y que esta desemboque en infarto, este era previsible. Tiene como secuela un riesgo de muerte súbita. La detección temprana obligaría al cateterismo. La cardiopatía de 2001, al ser obeso e hipertenso ensombrece el pronóstico considerablemente. Mantiene que el seguimiento desde esa fecha fue deficiente.

Por el doctor Carlos Miguel se considera que no existe relación de causalidad, por el criterio de temporalidad que no se cumpliría. También considera que el dolor que manifiesta en el CHUAC no es el mismo que refiere en FREMAP, aquí se habla siempre de dolor en el hombro irradiado al brazo izquierdo, el dolor al caminar es mecánico del hombro izquierdo. No interrogó, ni examinó al actor y no pudo valorar las secuelas. Para hacer el informe consultó con un cardiólogo. En el Fremap no había datos para desconfiar del corazón. Con sus antecedentes y no cuidándose era previsible el resultado.

Por su parte, el doctor Jose Ignacio señala que el paciente no llevaba una vigilancia cardiológica adecuada. El dolor que describió en el CHUAC era el de una angina de pecho inestable que no es igual al descrito en el Fremap, este es un dolor mecánico. Los electrocardiogramas de Fremap no revelan una isquemia aguda aunque eran anómalos porque había tenido un infarto, pero la corriente de lesión se produce cuando hay un infarto en ese momento y no lo vio en los electrocardiogramas de Fremap. Cree que no es probable que tuviese una angina estable que derivase en inestable.

Tras el examen de todos los informes periciales y las aclaraciones efectuados por los peritos en el acto de la vista, dada las contradicciones entre los mismos el que merece una mayor credibilidad, dada la profundidad del estudio realizado, también atendiendo a que ha examinado al paciente y además obtuvo de primera mano la información que podía dar el mismo, a lo que se hace necesario añadir que se le ha de presumir una mayor independencia y objetividad al ser nombrado por el juzgado y por tanto carecer de interés alguno en el resultado de su pericia, se puede afirmar que el Sr. Cecilio a lo largo de su tratamiento en Fremap, tras el accidente sufrido en febrero de 2018, puso de manifiesto la existencia de dos dolores coetáneos pero diferentes, el dolor del hombro izquierdo al movimiento, y un dolor torácico al esfuerzo. El dolor del hombro izquierdo fue evolucionando, lo que le permitía el movimiento del hombro, pero el dolor torácico persistía sobre todo al caminar, persistiendo cuando en septiembre fue dado de alta tras la intervención quirúrgica del hombro y ya no existía el dolor en el hombro. Lo que permite afirmar que durante el tratamiento en Fremap padecía un problema coronario, que se puso de relieve en alguno de los electrocardiogramas que se le realizaron, lo que exigía su derivación al cardiólogo para su examen, atendiendo a sus antecedentes coronarios, su obesidad, hipertensión y la manifestación de dolor torácico. Por todo ello ha de considerarse que ha habido un mal diagnóstico que impidió un tratamiento rápido de la angina de pecho estable que padecía el actor y que desembocó una angina inestable que derivó en el infarto agudo de miocardio con importantes secuelas ".

CUARTO: Examen de los motivos de apelación relativos a la asistencia sanitaria prestada y cuantía de la indemnización.-

1. La apelante Fremap muestra su discrepancia con la que califica de errónea valoración de la prueba realizada por la juzgadora de primera instancia, que entiende que es lo que le lleva a la conclusión de que ha habido un mal diagnóstico por parte de los servicios médicos de Fremap, que impidió un tratamiento rápido de la angina de pecho que padecía el actor y que había desembocado en una angina inestable que derivó en el infarto agudo de miocardio.

Considera el recurrente que los dolores que describe la doctora Noelia en las hojas de evoluciones médicas de las páginas 36 a 41 del expediente administrativo corresponden a un único dolor osteo-muscular imputable a la patología del hombro, y no a dos tipos de dolor diferentes, uno de ellos osteo-muscular y un dolor torácico desencadenado por el esfuerzo, a una angina que anticipaba un infarto, como asume la sentencia.

Una vez que hace un repaso a las anotaciones de la doctora Noelia afirma el apelante que no hay ninguna mención a dolor torácico, pues sólo se relata dolor en el hombro en ocasiones irradiado a la extremidad superior izquierda en un paciente con omalgia izquierda de años de evolución, que estaba siendo tratado por los servicios médicos de Fremap por un accidente de trabajo en el que se lesionó el hombro izquierdo, motivo por el que hubo de ser asistido en esa articulación. Por tanto, alega el apelante que ninguna de las anotaciones avala la existencia del dolor torácico al esfuerzo, como dice la sentencia. Añade que el dolor se manifiesta cuando camina sin apoyar el brazo izquierdo dejándolo colgado y se alivia cuando camina llevando el brazo en cabestrillo o la mano en el bolsillo, y no es el típico de una angina que se suele describir como opresivo e irradiado, muchas veces con náuseas y vómitos.

Se apoya el apelante en los informes emitidos por los peritos doctores Jose Ignacio, especialista en cardiología, y Carlos Miguel Vázquez, especialista en medicina legal y forense y en valoración de daño corporal, que han depuesto a su instancia, y critica los emitidos por el perito judicial doctor Teodoro, y Silvio, ambos especialistas en cardiología, que son los que han supuesto soporte básico de apoyo en la sentencia apelada, como hemos podido comprobar al transcribir el fundamento de derecho cuarto de ésta.

2. En contra de lo que alega el apelante existen datos que revelan la independencia del dolor torácico que presentaba el paciente, altamente sugestivo de anginoso (según el especialista en cardiología y perito judicial doctor Teodoro), respecto al osteo-muscular que le fue apreciado.

En primer lugar, hay que destacar la singular relevancia que ostenta en este caso el antecedente de haber sufrido el paciente en 2001 un infarto agudo de miocardio, síndrome coronario que el señor Bruno pudo superar, pues, tal como destaca el doctor Silvio, especialista en cardiología que ha depuesto a instancia del demandante, persiste un riesgo muy elevado de recidiva tras un síndrome coronario agudo como el que padeció el actor.

En segundo lugar, durante la atención prestada al recurrente por los servicios médicos de Fremap entre el 28 de febrero y el 28 de septiembre de 2018 hasta en seis ocasiones se manifestó un dolor a nivel pectoral tanto de esfuerzo como de reposo de mayor o menor intensidad, lo que exigía un mínimo control cardiológico.

Así, en la consulta de 14 de marzo de 2018 refiere el paciente que continúa con dolor a nivel de trapecio izquierdo y pectoral izquierdo sobre todo cuando va caminando sin apoyo. En la de 22 de marzo de 2018 sigue con dolor a nivel de hombro cuando camina, de modo que lo tiene que llevar en cabestrillo porque si no le duele más. En la de 23 de abril manifiesta que continúa con molestias incluso cuando lleva el hombro colgado. En la de 21 de mayo refiere que sólo tiene dolor al ir caminando, pese a que la movilidad del hombro es completa en todos los arcos. En la de 6 de agosto continúa con el mismo dolor al caminar aun siendo prácticamente completa la movilidad del hombro. En la de 16 de agosto refiere que continúa con el dolor al ir caminando, como antes de la intervención quirúrgica. Cuando el 28 de septiembre de 2018 le es dado el alta refiere el paciente continuar con dolor a nivel de trapecio izquierdo cuando camina un rato, con irradiación a miembro superior izquierdo.

En tercer lugar, resulta llamativo que el dolor descrito en las anteriores anotaciones se generaba con un mínimo esfuerzo, como era al ir caminando, era distinguible del que se debía a los movimientos, y no cedió ni disminuyó ni con la fisioterapia ni con los tratamientos aplicados para la patología osteo-muscular, como fueron las infiltraciones, la cirugía artroscópica y la fisioterapia, e incluso persistía cuando le fue dado el alta al paciente el 28 de septiembre de 2018, en el que ese dolor se irradiaba a miembro superior izquierdo. Si la movilidad del hombro era completa y se había alcanzado la curación lógicamente el dolor persistente no se debía a la patología osteo-muscular y, presentando el paciente el antecedente que tenía, resulta racional deducir que debió investigarse sobre el posible origen cardíaco de aquel dolor. Esa es la tesis coincidente de los especialistas doctores Teodoro y Silvio, quienes, tras examinar e interrogar al paciente, coinciden al dictaminar que con muy alta probabilidad el dolor era isquémico, y al no ser atendido, por serle dado el alta, se le dejó evolucionar hasta desembocar en la inestabilidad y el infarto.

En cuarto lugar, el doctor Silvio declara que, al interrogar al señor Bruno, este le manifestó que las molestias se le presentaban con la realización de esfuerzos y cedían con el reposo y se habían iniciado al poco de haber tenido el traumatismo torácico.

En definitiva, tanto el informe del perito judicial doctor Teodoro como el del doctor Silvio cuentan con datos objetivos que permiten deducir que, como dictamina el primero de ellos, cuando recibió el alta médica el 28 de septiembre de 2018 el paciente presentaba un cuadro típico de angina de pecho de mínimos esfuerzos que exigía su remisión al cardiólogo para realizar una prueba de esfuerzo, que habría podido confirmar o descartar el diagnóstico de cardiopatía isquémica y, con ello, probablemente prevenir un posible infarto agudo de miocardio como el que sufrió el actor el 25 de enero de 2019. Por lo demás, al partir de síntomas y signos concurrentes cuando la asistencia tuvo lugar, no cabe afirmar que dichos peritos han interpretado retrospectivamente las anotaciones del historial médico del paciente.

Como hace constar el doctor Silvio, la evolución del señor Bruno es que continuó con dolores torácicos tanto de esfuerzo como de reposo y el día 25/01/2019 precisó ingreso en el CHUAC por dolor torácico siendo diagnosticado de cardiopatía isquémica.

En definitiva, la Sala coincide con la juzgadora de primera instancia al otorgar mayor peso probatorio a los informes del perito judicial y al del doctor Silvio, porque han sido quienes han aportado argumentos más fundamentados, racionales, contundentes y convincentes a partir de los datos de la historia clínica, ello al margen de haber examinado y explorado personalmente al paciente.

Además, en esta sentencia se valoran los datos que figuran en autos y se prescinde de los ecocardiogramas aportados por el doctor Teodoro, al margen de los propios de los preoperatorios, por lo que queda sin sustento la crítica que el apelante le dirige en ese sentido.

Igualmente, no cabe acoger la crítica del apelante que parte de la alegación de que el perito judicial manipula intencionadamente el texto para justificar su argumentación, porque realmente hace hincapié en los aspectos relevantes de las anotaciones, coincidiendo para ello con el dictamen del doctor Silvio, quien también incide en los datos reveladores de angina de esfuerzo que se deducen de las anotaciones de la historia clínica.

Otra alegación que esgrime el apelante es la falta de control y autocuidado del paciente quien, pese a padecer el infarto en 2001, no programó un seguimiento periódico de su enfermedad por los especialistas en cardiología y ni siquiera por su médico de atención primaria del Sergas, porque de su historial médico se desprende que en todo el tiempo transcurrido sólo en dos ocasiones, el 9 de marzo y el 26 de junio, ambos de 2017, le habían tomado la tensión arterial, temperatura, saturación y realizado un ecocardiograma. En el caso presente esa imputación carece de relevancia porque, tal como coinciden en afirmar el perito judicial y el doctor Silvio, la cardiopatía isquémica estuvo asintomática hasta marzo de 2018, que es cuando se hizo sintomática al debutar con los episodios de dolor al mínimo esfuerzo, como era caminar, que han sido descritos.

El apelante plantea asimismo que en el supuesto de que pudiera apreciarse algún reproche en la asistencia prestada la única valoración, desde el punto de vista médico legal, no iría más allá del daño moral resultante de una hipotética pérdida de oportunidad.

Esta última alegación sí merece ser acogida debido a que no se puede afirmar con la certeza necesaria que la ausencia de un diagnóstico adecuado de la cardiopatía isquémica haya sido la causa del infarto agudo de miocardio que sufrió el recurrente en enero de 2019, sino que una correcta atención con un diagnóstico precoz hubiera generado expectativas de que ese evento isquémico no tendría lugar, y esa incertidumbre causal sobre la producción del daño constituye argumento suficiente para acudir a la aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad, con lo que ello va a tener de relevancia para la fijación de la indemnización. Por tanto, el elemento de la antijuridicidad, cuya concurrencia es exigible para la declaración de la responsabilidad patrimonial ( artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público), no estaría representado por la infracción de la " lex artis" como causa de las secuelas que le quedaron al actor, sino por la privación de expectativas derivadas de la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera.

Esta aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad ha de incidir necesariamente en la cuantía de la indemnización a otorgar, ya que a la hora de cuantificarla no resulta procedente la reparación integral que se reclama, sino que ha de otorgarse una suma que tenga en cuenta el daño antijurídico derivado de la privación de expectativas, puesto que, como ha razonado la STS de 20/11/2012 (RC 4598/2011), aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina, los ciudadanos deben contar con la garantía de que van a ser tratados con diligencia aplicando los medios e instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las Administraciones sanitarias, a que no se produzca una "falta de servicio" ( STS de 7 de noviembre de 2008, RC 4776/2004) en sentido concordante de "defecto de pericia y pérdida de actividad" ( STS 24/11/2009, RC 1592/2008). Como se argumenta en la STS de 3 de diciembre de 2012, en estos casos el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica, con ausencia de un diagnóstico precoz de la angina de pecho pese a los síntomas que se revelaban, privó al paciente de determinadas expectativas de que meses después no se produjese el infarto de miocardio, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente.

En definitiva, para cuantificar la indemnización son dos los elementos a tomar en consideración, cuales son el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo ( STS de 3 de julio de 2012, Rec. casación 6787/2010).

Por su parte, la sentencia TS de 19 de febrero de 2019 ha declarado que la indemnización debe calcularse en función de la probabilidad de oportunidad perdida o ventaja frustrada y no en el daño real sufrido, que queda reservado para la certeza absoluta de la causa, añadiendo que la Sala en unos casos ha entendido que la probabilidad de que la conducta evitase el daño era muy elevada y concede toda la indemnización ( STS de 25 de junio de 2020), mientras que en otros limita la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido igualmente de haberse actuado ( STS de 2 de enero de 2012).

En el caso presente, no ha llegado a concretarse el porcentaje de probabilidades de evitación del infarto que tuvo lugar en enero de 2019, pero sí ha de tomarse en consideración que si el paciente hubiera sido remitido a un servicio de cardiología muy probablemente se hubiera verificado el seguimiento necesario para prevenirlo. Pero también debe computarse que las señales que ofrecía el señor Bruno hasta septiembre de 2018 todavía eran débiles o de poca consistencia (dolor pectoral al caminar), lo que hacía más difícil la detección temprana, por lo que la Sala estima que, en función de reparar el daño moral antes especificado, la indemnización ha de alejarse de la reparación integral y fijarse en 50.000 euros más los intereses legales de dicha suma desde la fecha de la reclamación en vía administrativa.

Por todo lo cual procede la estimación parcial del recurso de apelación.

QUINTO: Costas procesales.-

Con arreglo a lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso administrativa, al acogerse, siquiera en parte, el recurso de apelación, no se hará pronunciamiento especial sobre las costas de esta segunda instancia.