Todo ello sin hacer expresa condena respecto de las costas causadas en este juicio." .
No se aceptan los fundamentos jurídicos de la Sentencia apelada por las razones que a continuación se exponen.
PRIMERO. - Recurso de Apelación interpuesto por la Sra. Letrada de la XUNTA DE GALICIA, ADHESIÓN a la apelación planteada por la representación de DÑA. Angelica y D. Alexis, ADHESIÓN a la apelación planteada por la representación de la entidad "SEGURCAIXA ADESLAS, S.A".
El Recurso de apelación y las adhesiones a la apelación, se interponen y plantean contra la Sentencia de fecha 24 de noviembre de 2.021 del Juzgado de lo Contencioso-administrativo N.º 1 de Santiago de Compostela, dictada en el Procedimiento Ordinario N.º 185/2018 que acuerda: " ESTIMANDO parcialmente el recurso contencioso administrativo tramitado como Procedimiento Ordinario N.º 185/2018, entre las siguientes partes: como recurrente, DOÑA Angelica y DON Alexis, representados y asistidos por el Letrado Sr. Blanco Pérez, siendo parte demandada el SERGAS, representado y asistido por el Letrado de la Xunta de Galicia, y codemandada SEGURCAIXA ADESLAS S.A., representada por la Procuradora Sra. Queiro García y asistida por el Letrado Sr. Roig Serrano; sobre impugnación de la Resolución de fecha 6 de noviembre de 2017 por la que se desestima la reclamación previa de responsabilidad patrimonial formulada por la actora; DECLARO la no conformidad a derecho de dicha resolución y, en consecuencia, CONDENO al SERGAS a abonar a la parte actora la cantidad total de 70.000 euros, en los términos previstos en el FJ 4º. Todo ello sin hacer expresa condena respecto de las costas causadas en este juicio".
La Administración demandada solicita: "..., procede la estimación del recurso de apelación promovido por esta parte y la revocación de la sentencia apelada...".
La parte recurrente se opuso al recurso de apelación planteado por la Administración demandada, así como a la adhesión a la apelación planteada por la entidad aseguradora.
La Administración demandada se opuso a la adhesión a la apelación planteada por la parte recurrente.
La entidad aseguradora se opuso al recurso de apelación interpuesto por la Administración demandada, y se opuso a la adhesión a la apelación planteada por la parte recurrente.
La parte recurrente solicita: "..., Por todo lo cual procede la desestimación de los recursos de apelación presentados de contrario y la estimación del recurso de apelación promovido por esta parte, la revocación de la sentencia apelada y se estime íntegramente la demanda presentada condenando a la administración demanda a indemnizar a los actores en los términos expuestos en la misma, con solidaria responsabilidad de la entidad aseguradora codemandada. Procede la desestimación del recurso presentado de adverso, con expresa imposición de costas a la recurrente por su temeridad y mala fe y la estimación del recurso presentado por esta parte dado que la sentencia apelada debe ser revocada en el sentido de incrementar la indemnización otorgada en la misma y no de reducirla...".
SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, presentó escrito de oposición a la apelación de la XUNTA DE GALICIA, y adhesión a la apelación.
Solicita la entidad aseguradora: " Es por ello por lo que, a la vista de las consideraciones anteriores, fijar una indemnización por pérdida de oportunidad por encima del 40% de la que hubiera correspondido por el fallecimiento del paciente está muy alejada de la indemnización de un daño moral, y además no responde esa cuantía a los criterios jurisprudencialmente admitidos y establecidos para la valoración de la pérdida de oportunidad. Debiendo reducirse la cuantía indemnizatoria a una suma comprendida entre 30.000 y 50.000 €, mucho más ajustada a las escasas posibilidades del paciente de haber obtenido un beneficio en caso de un diagnóstico precoz,.., tenga por formulada adhesión al Recurso de apelación, y por impugnada la sentencia de 24 de noviembre de 2.021, y por concretados los puntos en que dicha sentencia es perjudicial a esta parte... ,".
SEGUNDO. - Relación de hechos relevantes en el presente caso y razonamientos contenidos en la Sentencia apelada.
De la prueba obrante en el presente procedimiento, las alegaciones de las partes y como detalladamente expone el Informe pericial forense, los hechos de interés en el presente caso son los siguientes.
1º.- D. Florencio, esposo y padre de los recurrentes, respectivamente, presentaba como antecedentes los siguientes:
Familiares: Madre fallecida de neoplasia gástrica. Personales: En febrero de 1994, Florencio de 38 años, fumador y bebedor moderado y con antecedentes de úlcera péptica, es intervenido quirúrgicamente para exéresis de carcinoma basocelular en la parte posterior del pabellón auricular izquierdo. A finales de 1995 se diagnostica recidiva por lo que en enero de 1996 es intervenido para amputación parcial de la oreja izquierda por carcinoma basocelular esclerosante que infiltra dermis y cartílago. Como tratamiento posquirúrgico recibe radioterapia desde el 20.02.1996 hasta el 06.04.1996 (irradiación de región parotídea, aurículo-retroauricular izquierda y cadenas ganglionares submandibulares y yugulocarotídeas altas.
El 17.08.1999 acude al servicio de Digestivo por epigastralgia y pirosis recurrente desde los 15 años. Se realiza endoscopia digestiva alta (EDA) en la que observan "en 1/3 esofágico se observa formación blanquecina pseudopolipoidea de aprox 2mm que se biopsia". En informe anatomopatológico de fecha 10.09.1999 informan de "tumoración de estirpe epitelial y naturaleza benigna que se caracteriza por un crecimiento exofítico o papilar constituido por múltiples papilas tapizadas por un epitelio plano estratificado. La membrana basal y la normal maduración escamosa de dicho epitelio superficial aparecen conservadas. Diagnóstico anatomopatológico: papiloma de células escamosas del esófago ."
2º.- A partir de este momento comienza seguimiento en consultas de Digestivo del HOSPITAL000, acudiendo en las siguientes fechas:
29.11.1999: biopsia de pseudopólipo a 1/3 inferior esofágico. Papiloma de células escamosas de esófago. Doy informe y alta. Revisión después del verano.
02.04.2001: ocasional pirosis. EDA de control (10.04.2001): placa blanquecina en tercio inferior esofágico. Barret con xantomatosis de la mucosa gástrica. Gastritis crónica grado I sin Helicobacter pylori. Revisión en seis meses.
05.10.2001: Revisión al final de año.
EDA(endoscopia digestiva9 05.12.2001: xantoma gástrico.
EDA 25.02.2003: no datos endoscópicos de tejido columnar. Se biopsia pequeño nódulo blanquecino en saco herniario. Hernia de hiato de gran calibre. Estomago normal. Duodeno normal. Informe anatomopatológico: esófago de Barret, tipo metaplasia intestinal.
09.03.2004: va bien, solicito EDA.
EDA 21.06.2004: esófago: hernia de hiato y xantoma en saco herniario. Estómago: fundus, cuerpo y antro sin alteraciones. Duodeno: no valorado por intolerancia.
21.12.2004: paciente incluido en el estudio magnetic por presentar esofagitis grado D, persistiendo en EDA de hoy lesiones compatibles con esofagitis grado C. Próximo control el 18 de enero.
20.06.2005: EDA (03.06.2005): xantoma gástrico.
04.11.2005: se encuentra bien. Próxima cita pedir EDA.
08.05.2006: solicito EDA de control.
EDA 27.10.2006: hernia de hiato. Se biopsia xantoma a nivel de saco herniario. Normal hasta la 2ª porción duodenal. Informe anatomopatológico: xantoma gástrico.
05.03.2007: presencia de xantoma gástrico, sigue en tratamiento con lansoprazol a demanda.
17.09.2007: cito para enero para pedir EDA.
07.02.2008: no acude.
08.05.2008: solicito EDA de control.
EDA 31.07.2008: esófago: sin alteraciones a nivel de trayecto esofágico, hernia de hiato con xantoma en saco herniario. Estómago: cavidad gástrica sin alteraciones a nivel de la mucosa, no datos endoscópicos de gastritis crónica, píloro céntrico y permeable.
Duodeno: bulbo sin evidencias de ulcus actual ni cicatricial, segunda porción sin alteraciones. Diagnóstico: 1º hernia de hiato 2º xantoma gástrico, 3º no presencia de esofagitis en el momento actual.
17.07.2009: solicito EDA de control.
EDA 15.5.2009: esófago: persiste xantoma en esófago distal, no datos de esofagitis, hernia de hiato. Estómago: cavidad gástrica sin alteraciones significativas, no datos endoscópicos de gastritis crónica, píloro céntrico y permeable. Duodeno: bulbo sin evidencias de ulcus actual ni cicatricial, segunda porción sin alteraciones. Diagnóstico: 1º xantoma esófago distal 2º hernia de hiato, 3º alta.
15.12.2009 seguir igual. Revisión en un año.
3º.- A partir del 15.12.2009, fecha en la que acude a revisión en el Servicio de Digestivo, en la documentación médica aportada al procedimiento no consta ningún seguimiento del paciente, ni que este hubiese acudido a algún Centro médico, hasta que acude a Urgencias del HOSPITAL000 por dolor abdominal el 21.05.2013.
4º.- Permanece ingresado en Medicina Interna para estudio del dolor abdominal y recibe el alta el 29.05.2013 con diagnóstico de adenocarcinoma tipo intestinal con un área tipo difuso de Lauren en unión esofagogástrica, cuerpo gástrico proximal y curvatura menor, afectación ganglionar, pulmonar y peritoneal secundarias (estadio IV). Recibe tratamiento quimioterápico paliativo con respuesta parcial.
5º.- Tras progresión de la enfermedad y deterioro del estado general, fallece el 05.04.2014 en la unidad de cuidados Paliativos del HOSPITAL001 de DIRECCION000, a los 58 años.
6º.- La esposa y el hijo de D. Florencio, presentaron reclamación en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria que fue desestimada por resolución de fecha 6 de noviembre de 2.017.
7º.- La representación de los recurrentes interpuso recurso contencioso-administrativo contra esa resolución, que fue turnado al Juzgado de lo Contencioso-administrativo N.º 1 de Santiago de Compostela en el que se tramitó como Procedimiento Ordinario N.º 185/2.018.
La parte recurrente solicitaba en el procedimiento judicial, que se estime el recurso se declare la nulidad de tal resolución por ser contraria a derecho y se condene al SERGAS a abonar a la parte actora la cantidad total de 162.966,54 euros como indemnización por los daños y perjuicios causados.
8º.- El Juzgado dictó Sentencia de fecha 24 de noviembre de 2.021 estimando parcialmente el recurso interpuesto. La representación de la Xunta de Galicia interpuso recurso de apelación contra la Sentencia, la parte recurrente se adhirió al recurso de apelación, al igual que la entidad aseguradora, recursos que se resuelven en la presente Sentencia.
La Sentencia apelada refiere expresamente: "..., nos hallamos en este caso ante un paradigmático caso de "pérdida de oportunidad" y así resulta del simple examen del historial clínico del paciente. Bastaría con tal examen para resolver este recurso. Y es que son hechos que no han sido cuestionados y, por tanto, se reputan probados, los siguientes: Primero, que el paciente Don Florencio venía siendo tratado de diversas enfermedades y padecimientos relacionados con el aparato digestivo desde el año 1999. Segundo, que en el año 2009 se decide darle el alta sin prescribir ni pautar ningún tipo de control, seguimiento o revisión periódico. Y, tercero, que a mediados del año 2013 se le diagnostica un cáncer de estómago en un estadio IV que hacía inviable cualquier alternativa terapéutica, lo que desemboca en su fallecimiento en abril de 2014,.., ha habido una mala praxis consistente en dejar de pautar un seguimiento o control del paciente que, finalmente, ha generado una pérdida de oportunidad que se materializa en la aparición de un cáncer irresoluble que, de haberse diagnosticado con anterioridad (en caso de haberse pautado revisiones periódicas) hubiera permitido adoptar alternativas terapéuticas que, aunque no hubieran evitado el fatal desenlace, sí al menos hubieran permitido dar esa esperanza al paciente y a su familia o, al menos, hubiera permitido prolongar su esperanza de vida,.., tal pauta de revisiones periódicas debió establecerse en este caso por varias razones: En primer lugar, porque nos hallamos ante un paciente que ya venía padeciendo de problemas gástricos relacionados con el aparato digestivo desde el año 1999,.., En segundo lugar, porque estamos ante un paciente mayor de 50 años, fumador desde hace 37 años y proclive a desarrollar posibles procesos cancerígenos como lo demuestra el hecho de haber sido ya intervenido previamente de un "carcinoma baso-celular en pabellón auricular" y haber sido sometido a radioterapia (Véase informe de alta de fecha 29 de mayo de 2014). En tercer lugar, porque tenía antecedentes familiares de otros parientes que habían padecido cáncer; concretamente, la madre del Sr. Florencio había fallecido ya a causa de una "neoplasia gástrica". Y, finalmente, en cuarto lugar, según consta en el referido informe de alta, cuando ésta de prescribe en el año 2009, después de haber sido sometido a numerosas gastroscopias en el período comprendido entre el año 1999 y 2009, en la última prueba practicada se detecta la presencia de un "xantoma esofágico distal e hernia de hiato" que, finalmente, desemboca en un caso de "esófago de Barret" que, según explica la médico forense en su informe (conclusión cuarta) posee "potencial oncogénico",.., prescribir el alta médica en el año 2.009 sin pautar absolutamente ningún tipo de control o revisión periódica del paciente resulta absolutamente incomprensible a la par que inadmisible. Se aduce por la médico forense Sra. María Milagros, que ha intervenido en este juicio como perito judicial, que si bien el "esófago de Barret es una condición adquirida con potencial oncogénico que predispone al desarrollo de adenocarcinoma de esófago y de unión esofagogástrica..." añade que: "en ninguno de los controles realizados durante los años de seguimiento se objetivó displasia (condición previa al desarrollo del tumor)". Pues bien, ello no justifica que el servicio médico que venía atendiendo al paciente le diera el alta sin seguimiento alguno pues, el hecho de que esa enfermedad no hubiera evidenciado signos de malignidad durante el período en que fue objeto de seguimiento, no supone que tal potencial dejare de estar latente y, de hecho, se materializó finalmente cuando en el año 2.013 se le diagnostica un cáncer de intestino tan avanzado que ya no admitía posibilidad terapéutica alguna. También dijo la médico forense en su declaración en el acto del juicio que, si bien es cierto que no se pautaron en este caso revisiones periódicas, sí es admisible que se dieran "indicaciones verbales" al paciente sobre la necesidad de ese control periódico, aunque no se prescribiesen por escrito. Tal afirmación, que va en la línea de lo informado por el doctor Serafin -responsable del servicio de digestivo que venía atendiendo a este paciente- de que "había informado verbalmente al paciente (como hacemos habitualmente) que siga con tratamiento y revisiones previamente establecidas", resulta intolerable e inadmisible pues supone dejar a criterio del propio paciente el modo en que ha de ser revisada o controlada su enfermedad,.., no es admisible que se prescriba el alta con unas simples "indicaciones verbales" sobre el modo en que el paciente ha de cuidar que sea controlada su enfermedad,.., nos hallamos ante un caso paradigmático de "pérdida de oportunidad" en la medida en que hubo un retraso en el diagnóstico de la lesión que privó al paciente de un tratamiento terapéutico adecuado a las características de la misma. Desconocemos si dicho tratamiento hubiere podido salvar la vida del paciente, pero, desde luego, la pérdida de esa oportunidad exige, por sí sola, compensación..., Partiendo de lo expuesto, en lo que se refiere a la determinación del importe de la indemnización, hemos de dar la razón a los codemandados al estimar que la cuantía exigida resulta excesiva. En efecto, lo que se ha de indemnizar en este caso no es tanto el daño efectivo cuanto la pérdida de expectativa de curación o mejoría de haberse llegado a un juicio diagnóstico más preciso y con mayor antelación en el tiempo de haberse hecho un seguimiento periódico del paciente..., lo cierto es que, en este caso concurren especiales circunstancias que nos han de llevar a moderar sustancialmente la cuantía reclamada en concepto de indemnización. Así, por un lado, debemos tener en cuenta la complejidad que entrañaba el diagnóstico de la lesión tumoral que padecía el paciente tal y como se desprende del hecho objetivo de que, al menos desde el año 1999, venía padeciendo frecuentes problemas relacionados con su aparato digestivo sin hallar una solución definitiva a los mismos. A ello debemos añadir, según ha admitido el propio recurrente en su demanda, que nos hallamos ante un paciente que tenía antecedentes por tabaquismo (fumador desde hace más de 37 años) y con enfermedades cancerígenas previas que habían motivado la aplicación de radioterapia, factores ambos que pudieran mermar sus expectativas de mejoría aun en el caso de que se hubiere diagnosticado con antelación el cáncer de estómago que finalmente desembocó en su fallecimiento. Así lo dice la médico forense en su informe, y en esto sí estoy conforme, cuando dice: "Aunque se presupone mejor pronóstico con un diagnóstico precoz debido a una mayor alternativa terapéutica..., ninguna de las estrategias de vigilancia disponibles (entre ellas el seguimiento mediante endoscopia digestiva alta) ha demostrado la capacidad de prolongar la vida de los pacientes". Pues bien, en atención a tales circunstancias, estimo que procede fijar en este caso el importe de la indemnización en la cantidad de 50.000 euros respecto de la esposa del fallecido y 20.000 euros respecto de su hijo..., En el capítulo de los intereses, salvo los legales del art. 106.2 de la LJCA , de imperativa aplicación, no procede reconocer en este caso los intereses del art. 20 de la LCS ...,".
TERCERO. - Análisis del Recurso de apelación y de las adhesiones a la apelación.
En síntesis, la administración sanitaria pretende la revocación de la Sentencia apelada, al considerar que no existe ni mala praxis ni pérdida de oportunidad. La entidad aseguradora de la propia Administración se opone a ese recurso, y se adhiere a la apelación considerando que está conforme con la apreciación de la existencia de pérdida de oportunidad, pero que la cuantía indemnizatoria debe rebajarse atendida la gravedad de la enfermedad que padecía el fallecido.
La parte recurrente considera que la propia sentencia habla de mala praxis y que debe incrementarse la indemnización, por lo que procede la estimación íntegra del recurso interpuesto.
Para resolver las cuestiones planteadas, debe recordarse, como ya se ha expuesto en el fundamento de derecho segundo, en la exposición de los hechos relevantes, que, en el presente caso, a petición de la parte recurrente se realizó ante el Juzgado, Informe pericial, que fue realizado por el Instituto de medicina legal.
En ese Informe forense se refiere expresamente: "CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES. El cáncer es la principal causa de muerte en el mundo y, según la OMS, el cáncer gástrico ocupa el cuarto lugar en cuanto a causa de mortalidad en el mundo se refiere. El cáncer se produce por la transformación de células normales en células tumorales en un proceso que engloba varias etapas y que habitualmente consiste en la progresión de una lesión precancerosa a un tumor maligno. Estas alteraciones son resultado de la interacción entre factores genéticos propios del paciente y la participación de agentes externos (carcinógenos físicos, químicos y biológicos). El envejecimiento es otro factor fundamental en la aparición del cáncer, ya que la incidencia de dicha patología aumenta con la edad, muy probablemente en relación con el acumulo de factores de riesgo de determinados tipos de cáncer combinado con la pérdida de eficacia de los mecanismos de reparación celular que suele ocurrir con la edad. Cáncer gástrico. En el caso concreto del cáncer gástrico, la bibliografía recoge diferentes factores de riesgo, así el esófago de Barrett está asociado con el adenocarcinoma de la unión esofagogástrica mientras que el Helicobacter pylori, la gastritis atrófica y la metaplasia intestinal se asocian al adenocarcinoma gástrico. Además de los anteriores, se consideran factores de riesgo una dieta rica en nitratos, sal y grasas; consumo de tabaco (riesgo incrementado al doble en fumadores crónicos, sobre todo si comenzaron a fumar a edades tempranas) y antecedentes familiares (de dos a tres veces más riesgo), entre otros. Existen diferentes tipos morfológicos descritos de cáncer gástrico, entre los cuales destacaremos los siguientes por su relación con el caso: El carcinoma gástrico intestinal o adenocarcinoma es el proceso maligno más frecuente del estómago y representa más del 90% de todos los cánceres gástricos. Tiene su origen en áreas de metaplasma intestinal. Los síntomas iniciales se parecen a los de una gastritis crónica, con dispepsia, disfagia y náuseas. Debido a esta forma de presentación con clínica inespecífica, estos tumores se diagnostican a menudo en estadios avanzados. Aunque la incidencia global de adenocarcinoma gástrico está en descenso, el cáncer de cardias gástrico está en aumento, probablemente en relación con el esófago de Barrett (probablemente en relación a su vez con el aumento de la incidencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico crónica y obesidad). De acuerdo con esta supuesta patogenia común, los adenocarcinomas del esófago distal y los del cardias gástrico tienen una morfología, comportamiento clínico y respuesta al tratamiento similares. Es importante destacar que se consideran carcinomas de la unión esofagogástrica todos aquellos que se encuentren entre 5 cm por arriba y 5 cm por debajo de la zona de transición entre la mucosa esofágica y gástrica. El carcinoma difuso, a diferencia del anterior, se origina en la mucosa gástrica normal y es más agresivo. Está formado por células mucosas invaden la pared gástrica con un patrón infiltrante. En cuanto al diagnóstico cabe mencionar que el cáncer gástrico temprano es asintomático en la mayor parte de los pacientes y solo alrededor de un 20% presentan, como ya se ha descrito, síntomas dispépticos de tipo ulceroso. Esta presentación hace que en la mayor parte de los pacientes el diagnóstico se realice en estadios avanzados, debido a la presencia de síntomas locales (plenitud posprandial, epigastralgia, acidez, reflujo, disfagia, náuseas, vómitos) y/o generales (anemia, pérdida de peso, ascitis). La mejor técnica diagnóstica disponible es la endoscopia digestiva alta, ya que permite visualizar y biopsiar cualquier lesión presente en la mucosa. Una vez diagnosticado el cáncer gástrico, el tratamiento más efectivo, cuando es posible, es la resección quirúrgica. En cuanto al pronóstico, debido al estadio avanzado en que se descubren la mayoría de los cánceres gástricos, la tasa de supervivencia global estimada a cinco años es alrededor del 20%. Dicha supervivencia guarda una relación inversa con el estadio tumoral, de manera que a medida que aumenta el estadio, la tasa de supervivencia se reduce. Además de esto, los carcinomas de la unión esofagogástrica tienen incluso una supervivencia inferior. Esófago de Barret. El Esófago de Barrett (EB) es una condición adquirida en la cual el epitelio escamoso estratificado que normalmente recubre el esófago es reemplazado por un epitelio columnar con células caliciformes o metaplasia intestinal especializada. Este tipo específico de metaplasia intestinal tiene potencial oncogénico que predispone al desarrollo de adenocarcinoma de esófago. Ahora bien, aunque la inmensa mayoría de los adenocarcinomas esofágicos se asocian a esófago de Barrett, es importante recordar que la mayoría de las personas con esófago de Barrett no desarrolla tumores esofágicos. El diagnóstico se realiza en base a la visualización endoscópica que muestra metaplasia columnar esofágica (en la mucosa proximal al fin de pliegues gástricos) y que se confirma con la biopsia que evidencia metaplasia columnar con células caliciformes. La importancia del Esófago de Barrett radica en que la presencia de metaplasia columnar intestinal en el esófago predispone al desarrollo de cáncer de esófago. El riesgo de adenocarcinoma en pacientes con Esófago de Barrett sin displasia es de 0,1 a 0,3% por año. Al analizar el riesgo individual aparecen otros factores por ejemplo es dos veces mayor en hombres, en segmentos largos de displasia y en pacientes con formas familiares de Esófago de Barrett. La recomendación de vigilancia endoscópica en pacientes con Esófago de Barrett se realiza principalmente para detectar displasia y cánceres incipientes y asintomáticos. Si bien, ninguna de las estrategias de vigilancia ha demostrado la capacidad de prolongar la vida. Se han propuesto muchas guías para el manejo y seguimiento de estos pacientes desde numerosas asociaciones médicas. Entre ellas, la American College of Gastroenterology, es la más usada y recoge las siguientes recomendaciones: ? En pacientes con Esófago de Barrett de cualquier longitud y sin displasia, después de dos exploraciones endoscópicas consecutivas separadas un año, se puede proponer como un intervalo razonable de 3 años. ? En los pacientes con displasia de bajo grado se deberá realizar una endoscopia de seguimiento cada 6 meses. Si no se demuestra displasia en ninguna de ellas se puede demorar la siguiente endoscopia al año. Llegados a este punto y una vez expuestas las consideraciones teóricas relativas al cáncer gástrico y esófago de Barrett, con el fin de esclarecer los posibles aspectos que puedan ser importantes en relación al presente caso, considero oportuno desarrollar los siguientes apartados:
Consideraciones en cuanto a los factores de riesgo asociados a neoplasias gástricas: Tal y como se ha recogido en las consideraciones previas, el ser fumador y con antecedentes familiares de cáncer gástrico constituyen, según la bibliografía consultada, factores de riesgo para padecer carcinoma gástrico. Por el contrario, no se incluyen entre dichos factores de riesgo el haber sufrido un carcinoma basocelular de pabellón auricular ni haber sido tratado con radioterapia. Así mismo, está documentado que los pacientes con esófago de Barrett presentan un riesgo superior al resto de la población para desarrollar un adenocarcinoma de esófago, debido a su potencial hacia la degeneración de malignidad con displasia y cáncer y, por ello la recomendación de vigilancia endoscópica se realiza principalmente para detectar dicha displasia y cánceres incipientes y asintomáticos. Si bien, ninguna de las estrategias de vigilancia ha demostrado la capacidad de prolongar la vida. A la vista de la documentación médica estudiada, se puede concluir que Florencio presentaba varios factores de riesgo para padecer cáncer del aparato digestivo. Consideraciones en cuanto a la atención médica recibida por el fallecido: En el presente caso nos encontramos ante un diagnóstico inicial de Esófago de Barrett con seguimiento desde 1999 hasta 2009 mediante endoscopias digestivas altas periódicas, en ninguna de las cuales se evidenció displasia. Atendiendo a las recomendaciones de guías clínicas, después de dos exploraciones endoscópicas consecutivas sin displasia separadas un año, se puede proponer como un intervalo razonable de 3 años. Se desconocen los motivos por los cuales el paciente dejó de realizar el seguimiento tanto en consultas de Digestivo como el control endoscópico que venía realizando años anteriores. Es aquí donde cabría plantear la siguiente cuestión: ¿De haber realizado el seguimiento como venía haciendo sería probable que el cáncer que sufrió fuese detectado antes del año 2013 y, por tanto, en un estadio más precoz? Precisamente, uno de los objetivos del seguimiento endoscópico en este tipo de alteraciones es principalmente poder detectar displasia y cánceres incipientes que se mantienen asintomáticos, de manera que puedan ser diagnosticados en fases tempranas para un abordaje terapéutico. Ahora bien, aunque de manera general se podría presuponer un mejor pronóstico en casos de diagnóstico precoz debido a una mayor alternativa terapéutica, no es posible realizar un pronóstico concreto ya que este, además del estadio tumoral, depende de factores individuales específicos para cada individuo, tales como respuesta y/o tolerancia al tratamiento, no predecibles teóricamente. Además de esto, y como ya se ha mencionado anteriormente, ninguna de las estrategias de vigilancia ha demostrado la capacidad de prolongar la vida. CONCLUSIONES MÉDICO-FORENSES. Primera. El paciente Florencio estaba diagnosticado de esófago de Barret, era fumador y tenía antecedentes familiares de cáncer del aparato digestivo. Segunda. Realizó seguimiento en consultas de Digestivo desde 1999 hasta diciembre de 2009, con endoscopias digestivas altas de control. Tercera. En mayo 2013 es diagnosticado de adenocarcinoma tipo intestinal con un área tipo difuso de Lauren en unión esofagogástrica, cuerpo gástrico proximal y curvatura menor, con afectación ganglionar, pulmonar y peritoneal secundaria (estadio IV). Cuarta. El esófago de Barrett es una condición adquirida con potencial oncogénico que predispone al desarrollo de adenocarcinoma de esófago y de unión esofagogástrica, ahora bien, en ninguno de los controles realizados durante los años de seguimiento se objetivó displasia (condición previa al desarrollo del tumor). Quinta. Aunque se presupone mejor pronóstico con un diagnóstico precoz debido a una mayor alternativa terapéutica, según la bibliografía consultada, ninguna de las estrategias de vigilancia disponibles (entre ellas el seguimiento mediante endoscopia digestiva alta) ha demostrado la capacidad de prolongar la vida de los pacientes ".
Debe recordarse en este sentido, como ha señalado en reiteradas ocasiones el Tribunal Supremo que: ",.., en esta materia de la responsabilidad patrimonial de la Administración de índole sanitaria no resultan procedentes las apreciaciones retrospectivas que parten del conocimiento de lo ocurrido posteriormente, porque el enjuiciamiento y la fiscalización de la Administración sanitaria ha de llevarse a cabo, no con los conocimientos habidos a posteriori, sino con los síntomas que presentaba el/la paciente en cada momento, los medios de que disponía cada facultativo cuando tuvo que actuar, y las circunstancias de todo tipo que se le presentaban,..,".
De lo expuesto, y especialmente de lo contenido en el Informe forense, hemos de concluir que en el presente caso no se ha producido ni mala praxis ni un supuesto de "pérdida de oportunidad". En la Sentencia apelada se refiere que se ha producido un supuesto de "pérdida de oportunidad" pero no se concreta cuál es la actuación médica que produjo esa situación. Por ello esta Sala, atendiendo al historial médico, no puede compartir la conclusión contenida en la Sentencia apelada.
Los hechos derivados del historial médico de D. Florencio ponen de manifiesto que se le dio el alta en el año 2.009, con "indicaciones verbales" de volver y de realizar revisiones. Lo cierto es que nos encontramos ante una persona adulta, y consta que volvió a urgencias en el año 2.013, cuando se sintió mal, momento en el que le diagnosticaron el cáncer. Desde luego que corresponde a la Administración sanitaria velar por la atención al paciente, pero también corresponde a los pacientes acudir a revisiones, y solicitarlas, cuando constan esos antecedentes, como los que tenía el paciente. No consta ni acredita la parte recurrente que desde el año 2.009 al año 2.013, el paciente hubiese acudido a los servicios médicos en alguna ocasión, ni que le hubiese sido denegada prueba o revisión médica alguna. No consta tampoco ni se explica la razón por la que no siguió acudiendo a realizarse revisiones, y por qué no acudió al médico desde el año 2.009 al año 2.013. Volvió a urgencias en el año 2.013 porque se sintió mal, así consta en el apartado de hechos. Debe señalarse asimismo que en el Informe médico forense no se realiza ningún reproche a la actuación médica y se señala además expresamente: ",.., Se desconocen los motivos por los cuales el paciente dejó de realizar el seguimiento tanto en consultas de Digestivo como el control endoscópico que venía realizando años anteriores.,.., CONCLUSIONES MÉDICO-FORENSES. Primera. El paciente Florencio estaba diagnosticado de esófago de Barret, era fumador y tenía antecedentes familiares de cáncer del aparato digestivo. Segunda. Realizó seguimiento en consultas de Digestivo desde 1999 hasta diciembre de 2009, con endoscopias digestivas altas de control. Tercera. En mayo 2013 es diagnosticado de adenocarcinoma tipo intestinal con un área tipo difuso de Lauren en unión esofagogástrica, cuerpo gástrico proximal y curvatura menor, con afectación ganglionar, pulmonar y peritoneal secundaria (estadio IV). Cuarta. El esófago de Barrett es una condición adquirida con potencial oncogénico que predispone al desarrollo de adenocarcinoma de esófago y de unión esofagogástrica, ahora bien, en ninguno de los controles realizados durante los años de seguimiento se objetivó displasia (condición previa al desarrollo del tumor). Quinta. Aunque se presupone mejor pronóstico con un diagnóstico precoz debido a una mayor alternativa terapéutica, según la bibliografía consultada, ninguna de las estrategias de vigilancia disponibles (entre ellas el seguimiento mediante endoscopia digestiva alta) ha demostrado la capacidad de prolongar la vida de los pacientes ".
Por todo ello, en atención a los hechos acreditados en el presente caso, se concluye que no se ha producido un supuesto de pérdida de oportunidad, ni de mala praxis.
Por todo lo expuesto procede la estimación del Recurso de Apelación interpuesto, y la desestimación de las adhesiones a la apelación.
CUARTO.- Costas.
En aplicación de lo establecido en el Artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa , al haberse estimado el Recurso de Apelación y haberse desestimado las adhesiones a la apelación, se concluye que no procede la imposición de costas a ninguna de las partes en ninguna de las dos instancias.
