Sentencia Contencioso-Administrativo 744/2023 Tribunal Superior de Justicia de Galicia . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 531/2022 de 18 de octubre del 2023

PRIMERO: Objeto del recurso de apelación.

El recurso de apelación se interpone por la representación de D. Cipriano contra la sentencia nº 263/22, de 28 de junio de 2022, del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 1 de Santiago de Compostela.

En la citada sentencia se desestima el recurso contencioso-administrativo interpuesto por D. Cipriano contra resolución de la Consellería de Sanidade de 29/8/2019, que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada en relación a la asistencia prestada a Dª Angelica, madre del recurrente, que falleció en el Complejo Hospitalario de Pontevedra el 26 de junio de 2017.

Por la parte recurrente se interesaba en el suplico de su demanda que se declarase la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada, y la condena a indemnizar al demandante en la cantidad de 200.000€, en concepto de daños y perjuicios por el mal funcionamiento de la Administración Sanitaria, todo ello con la imposición de los intereses moratorios desde la fecha de presentación de la reclamación previa, y con expresa imposición de costas a la demandada si se opusiera a tales pretensiones.

En la sentencia apelada, como ya se indicó, se desestimó el recurso contencioso-administrativo, basándose en que, de la prueba practicada, especialmente lo informado por el perito que declaró a instancia de la codemandada, " ni estaba indicado el tratamiento quirúrgico, ni el fallecimiento de la paciente se produjo por una perforación intestinal o un incorrecto tratamiento del Síndrome de Ogilvie, tal y como se aduce en la demanda, por lo que, al no haberse probado los hechos en los que se sustenta la pretensión actora, la demanda ha de ser desestimada".

SEGUNDO: Alegaciones del recurso de apelación.

Por la representación de D. Cipriano se impugna la nº 263/22, de 28 de junio de 2022, del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 1 de Santiago de Compostela.

Se alega para ello que en la sentencia apelada se ha procedido a una incorrecta valoración de la prueba documental (Historia Clínica de la paciente) y de la prueba pericial, en la que no se atiende al informe y a la declaración del perito, Dr. Fernando, Especialista en Cirugía General y de Aparato Digestivo, lo que ha llevado a la incorrecta aplicación de las normas jurídico- sustantivas que han determinado la resolución recaída de desestimación del recurso, omitiendo la responsabilidad de la administración sanitaria en el resultado obtenido del fallecimiento de la madre del demandante, al no haber efectuado un adecuado manejo médico-quirúrgico del Síndrome de Ogilvie.

Se considera que no es motivo de debate determinar -única y exclusivamente- si el tratamiento quirúrgico del Síndrome de Ogilvie de la paciente estaba o no indicado, sino si la secuencia terapéutica escalonada del Síndrome de Ogilvie que preceptúan las guías clínicas al uso pudo y debió haber sido puesta en marcha y si, en ese caso, se hubiera modificado sustancialmente el infausto pronóstico vital de la paciente.

Se indica que el juzgador de instancia sustenta la desestimación de la demanda en dos cuestiones: (1) que no estaba indicada la práctica de una intervención quirúrgica para solventar el Síndrome de Ogilvie que aquejaba a la paciente pues de haberse practicado antes, no se descarta que el resultado fuere el mismo: el fallecimiento de la paciente, y ello en atención al estado previo pluripatológico de la propia paciente; (2) que el fallecimiento de la paciente nada tuvo que ver con el aludido Síndrome de Ogilvie, con lo cual, existe una patente ruptura del nexo causal.

Se considera error en la valoración de la prueba, pues entiende la parte apelante la existencia de un incorrecto tratamiento médico para la resolución del cuadro -Síndrome de Ogilvie- con grave riesgo de isquemia y/o perforación intestinal con el desarrollo de una sepsis abdominal por traslocación de bacterias intestinales al torrente sanguíneo por la isquemia intestinal y/o por peritonitis fecaloidea por perforación intestinal. Se alega que, una vez diagnosticado el Síndrome de Ogilvie, la paciente pudo y debió haber sido sometida al tratamiento específico -escalonado- del Síndrome, tal y como figura en todas las guías clínicas al respecto, y siendo la cirugía el último eslabón en la cadena de los procedimientos terapéuticos específicos para los pacientes afectos del mismo. Se señala que del historial médico queda acreditado que la paciente fue diagnosticada -por primera vez- por el Servicio de Radiología del CHOP de "posible síndrome de Ogilvie" tras el estudio de una radiografía simple de abdomen efectuada el 23/05/201, pues hasta- ese momento los cuadros de severa dilatación intestinal habían sido etiquetados de "Ileos paralíticos" sin más; y se manifiesta que el Síndrome de Ogilvie es un cuadro clínico caracterizado por la dilatación aguda llamativa del colon sin que exista ninguna causa mecánica obstructiva que lo justifique , y sus complicaciones son la isquemia y la perforación intestinal , que no aparecen en los cuadros de íleo paralítico, siendo esencial efectuar un precoz diagnóstico diferencial entre ambas entidades nosológicas. Se añade que el Síndrome de Ogilvie se presenta normalmente en pacientes con patología aguda de base, como accidente vascular cerebral, infarto de miocardio, peritonitis, sepsis o después de intervenciones quirúrgicas, entre ellas la cesárea, cirugía ortopédica, cirugía cardiovascular o pulmonar, así como acompañando a enfermedades sistémicas que afectan al componente neuromuscular del tracto gastrointestinal, y la característica clínica típica que define a la seudo obstrucción intestinal es la presencia de distensión abdominal marcada; cuando el abdomen está a tensión o se desencadena dolor hay que sospechar la existencia de isquemia y/o perforación intestinal, sobre todo si el dolor se objetiva en fosa ilíaca derecha. Se indica que, en cuanto al tratamiento, según las guías médicas, es primero un tratamiento médico conservador como medida inicial seguida de la descompresión intestinal, en caso de fracaso de la terapia médica conservadora -bien farmacológica: neoestigmina IV, bien mecánica; colonoscopia aspirativa-, para finalizar, en caso de fracaso de las terapias previas, con el tratamiento quirúrgico en sus diversas modalidades; y según las guías " la perforación es improbable si el diámetro cecal es inferior a 12 cms, en cambio, el riesgo es muy alto si alcanza los 14 cms, por tanto la medición del diámetro cecal en radiografías seriadas es una recomendación", si bien en bibliografía más reciente se rebaja el umbral de riesgo de isquemia intestinal y/o perforación intestinal a los 9-10 cm de diámetro del intestino grueso.

En este caso, se señala que la paciente comenzó con distensión abdominal (clínica y radiológica) el día 18-04-2017, llegó a una situación extrema, con un ciego de 13 cm, el día 12-05-201, y sin embargo, pese a la llamativa sintomatología y semiología de la paciente y de los hallazgos radiológicos no se sospechó la presencia de un síndrome de Ogilvie ni, por tanto, se inició el tratamiento específico escalonado. Se considera que, por tanto, yerra el Juzgador a quo cuando establece que el objeto de debate es si la cirugía estaba indicada o no, pues el debate es si, diagnosticado el Síndrome de Ogilvie, pudo y debió haberse iniciado el tratamiento sucesivo preceptivo, para prevenir la isquemia o la perforación intestinal; la cirugía muy probablemente hubiera sido innecesaria si se hubiese iniciado una terapia no invasiva correcta desde el primer momento, lo que no se hizo. Se recuerda que el 23/05/2017, cinco días después de recibir el alta hospitalaria tras el primer ingreso, la paciente ingreso en el Servicio de Urgencias y consta textualmente: "refiere distensión abdominal de varios días de evolución" y el informe de la radiografía simple de abdomen señaló: " Estudio limitado. Abundante gas en colon y en asas de Intestino Delgado, con dilatación del colon derecho ya presente en rx previas y sin cambios significativos. (Ogilvie?"; el 24/05/2021, se le efectuó una Rx abdomen que puso de manifiesto: "Se siguen observando signos de dilatación de asas de intestino grueso y delgado que probablemente aumentó en relación al control anterior", y se indica por la apelante que la paciente presentaba, por tanto, en ese momento un Síndrome de Ogilvie y una severa dilatación del intestino grueso, en aumento, y pese a ello recibió el alta hospitalaria sin tratamiento específico alguno; ya el 23/06/2017, la paciente fue visitada por su Médico de Atención Primaria en su domicilio por distensión abdominal y vómitos , y se le indicó motilium, desapareciendo los vómitos, pero presentando gran distensión abdominal, y con nula emisión de heces ni orina; al acudir a urgencias por tercera vez , se solicitó Interconsulta con el Servicio de Cirugía, alcanzándose el diagnóstico de Síndrome de Oglivie, si bien se consideró no patología urgente en este momento, y se pautaron enemas de limpieza y vigilancia en observación, y dieta absoluta. Pero, se indica que desde ahí la situación clínica de la paciente fue de un paulatino y progresivo deterioro clínico, mostrando las radiografías efectuadas los días 23 y 24 una dilatación del ciego superior a 10 cms, al igual que el TAC efectuado el día 25/6/2021, y, según el Perito de la actora, sobre la base de la más reciente bibliografía, el riesgo de isquemia y/o perforación intestinal se incrementa significativamente ante diámetros intestinales superiores a 9 cms. Se alega que si el cuadro clínico del Síndrome de Ogilvie progresa, con establecimiento de isquemia, necrosis y riesgo de perforación intestinal, es absolutamente necesario iniciar el tratamiento oportuno incluido , como "última ratio", el tratamiento quirúrgico para salvar la vida de la paciente, y se recuerda que no existe ninguna anotación en el historial clínico que excluyese o contraindicase la cirugía o cualquier otro de los tratamientos terapéuticos específicos del Síndrome de Ogilive como consecuencia de la pluripatología previa de la paciente.

Se insiste, por tanto, en que el Síndrome de Ogilvie pudo y debió haber sido diagnosticado el 18/04/2017, y sin ningún género de dudas, el 12/05/2017 , y sin embargo la primera sospecha diagnóstica fue efectuada por el Servicio de Radiología el día 23/05/2017 ; y el tratamiento adecuado para prevenir y evitar las complicaciones típicas derivadas del Síndrome de Ogilvie: isquemia intestinal con/sin perforación intestinal, pudo y debió haberse iniciado los días 18/04/2017, 12/05/2017 o 23/06/2017, siguiendo la pauta terapéutica escalonada descrita; el tratamiento conservador instaurado (primer escalón) quedó acreditado que no fue efectivo pues la paciente no presentó mejoría clínica -no se resolvió el cuadro de seudo obstrucción-, de modo que, ante el incremento progresivo del diámetro cecal-dato objetivado con las Rx y el TAC de junio - debieron iniciarse las restantes medidas descompresoras farmacológicas -Neostigmina-, colonoscopia aspirativa- y finalmente se debió efectuar la intervención quirúrgica (que no fue contraindicada expresamente por los cirujanos actuantes),y que era indispensable si se quería salvar la vida de la paciente en aquel momento. Se indica que, incluso alcanzada la situación extrema de tener que recurrir a la cirugía de resección intestinal por perforación colónica establecida, con riesgo quirúrgico evidente, la única alternativa entonces disponible sería la omisión de toda terapia eficaz y la sedación compasiva y el exitus, y en esa tesitura la paciente tendría la última palabra en la toma de la decisión.

Se alega que la relación causal entre el Síndrome de Ogilvie no tratado específicamente, dejado a su evolución natural, con aparición de un cuadro de isquemia intestinal con o sin perforación intestinal, aparición de shock séptico de causa abdominal (traslocación de gérmenes intestinales al torrente sanguíneo derivado de la isquemia intestinal), fracaso multiorgánico y exitus, está fuera de toda duda. Y, ante lo que se señala en la sentencia apelada de que en ningún momento el médico forense constata la existencia de una "perforación intestinal" motivada por el síndrome de Ogilvie como causa de la muerte , se considera que yerra el juzgador , pues la autopsia judicial efectuada no ha podido confirmar, ni mucho menos descartar, los diagnósticos clínicos alcanzados por el Servicio de Digestivo del CHUS : Síndrome de Ogilvie y shock séptico de causa abdominal, que condujeron al fallecimiento de la paciente; se manifiesta que la autopsia no aclara la causa de la septicemia, que a juicio de los clínicos ha sido de causa abdominal y derivada del Síndrome de Ogilvie como puso de manifiesto el Servicio de Aparato Digestivo del CHUS, y se indica que es incompleta pues en ella no se efectuó estudio ni macroscópico ni microscópico de los intestinos delgado y grueso -claramente patológicos a juzgar por los hallazgos del TAC-, sin que sea posible confirmar ni descartar ni la presencia ni la ausencia de las dos complicaciones típicas del Síndrome de Ogilvie -que ni siquiera se mencionan en el resultado de la autopsia -a saber: la isquemia intestinal con/sin perforación intestinal. Se concluye que, en ausencia de los estudios necrópsicos relevantes e imprescindibles de la cavidad abdominal y de los intestinos, han de primar los diagnósticos clínicos alcanzados por los facultativos clínicos a cargo de la paciente: "Síndrome de Ogilvie evolucionado y no tratado, con cuadro de isquemia intestinal con o sin perforación intestinal, peritonitis, sepsis secundaria por translocación bacteriana, fallo multiorgánico secundario y Exitus".

TERCERO:Oposición al recurso de apelación.

Por el Letrado del Servicio Galego de Saúde se formula oposición al recurso de apelación.

Se alega para ello que, en cuanto al tratamiento del síndrome de Ogilvie, se sostiene por la parte apelante que se pautó un incorrecto tratamiento médico, y sobre este particular el juez de primera instancia en el Fundamento Jurídico Tercero razona que la afirmación de la parte recurrente (que estaba indicado someter a la paciente a una intervención quirúrgica) se sustenta en el informe elaborado por el perito por ella propuesto, pero que tal teoría había sido suficientemente desvirtuada por el Dr. Indalecio y por los cirujanos que atendieron a la paciente el 23.06.2017, ya que todos ellos coinciden en que el tratamiento correcto era el conservador. Y se alega que ningún error se aprecia en la valoración de la prueba practicada ya que quedó suficientemente acreditado que el tratamiento médico fue el adecuado y que la paciente no cumplía criterios para ser intervenida quirúrgicamente dada la ausencia de síntomas de abdomen agudo en una paciente con otras patologías asociadas que ya estaban a tratamiento.

Se indica que el juez de instancia para formar una convicción sobre el fondo del asunto, tuvo en cuenta los informes elaborados y las explicaciones dadas por ambos peritos, y no cabe hablar de una valoración irracional e ilógica de la prueba, como resultaría si el Juez de primera instancia, en contra de lo informado por todos los facultativos intervinientes (con la única excepción del perito de parte) llegara a la convicción de que el Síndrome de Ogilvie se trató de forma incorrecta. Se añade que la parte apelante insiste en apoyar sus afirmaciones en el informe del Dr. Fernando, cuando dicho perito incurrió en errores groseros y contradicciones; además de omitir datos relevantes como el relativo a que en el TAC realizado el 25 de junio, en el que se descarta patología urgente susceptible de tratamiento quirúrgico, se describió que el tamaño del ciego era de 8,8 cm, lo que descartaba que hubiera perforación o isquemia.

Respecto a la cuestión de si el fallecimiento de la paciente tuvo que ver con el aludido Síndrome de Ogilvie, tesis mantenida por los recurrente en contra de lo razonado por el juez de instancia sobre la base del informe de autopsia, se indica que en éste, al referirse específicamente a la causa de la muerte de la paciente, alude a una muerte de etiología médico-legal natural cuya causa inmediata es un fallo multiorgánico y cuya causa fundamental es una septicemia; por tanto, no se hace constar una perforación del colon, lo cual descarta cualquier relación de causalidad entre el fallecimiento de la paciente y el síndrome de Ogilvie. Se recuerda que el perito de la actora manifestó que en el informe de autopsia no se había explorado la cavidad abdominal, lo que es absolutamente incierto, pues según aclaró el Dr. Indalecio, la autopsia en sí misma es la apertura de la cavidad torácica y de la cavidad abdominal ; y, al sostener la recurrente que la autopsia está incompleta, tal y como indicó el juzgador, se trató por la actora de desvirtuar la fiabilidad probatoria del mentado informe de autopsia, pero sin haber propuesto como prueba la declaración y ratificación del forense en el acto de la vista. Se considera, por lo demás, como indicó el juzgador, que a la hora de referirnos a la causa de la muerte, las opiniones de un especialista en aparato digestivo como es el perito de la actora, no pueden prevalecer sobre la opinión expresada por el médico forense que, por obvias razones de especialización, es el experto más indicado para pronunciarse sobre tal cuestión.

Con carácter subsidiario, ante lo solicitado en el suplico del recurso de apelación, se manifiesta oposición a la pretensión de estimación íntegra de la demanda.

Por la representación de la entidad Segurcaixa Adeslas SA se formuló también oposición al recurso de apelación.

Se alega para ello que la parte apelante parte de una premisa totalmente errónea para sustentar su escrito, ya que obvia por completo un dato fundamental y que desecha cualquier argumento desde un punto de vista empírico, cual es, que los pacientes con síndrome de Oglivie no se mueren si no hay perforación del ciego, y en este caso no la hubo. Se centra la adversa en una radiografía realizada el día 12 de mayo, a pesar de que el cuadro se resolvió de forma satisfactoria como afirma su propio perito de parte en su informe, pues tras el tratamiento correctamente pautado, la paciente evolucionó satisfactoriamente y pudo ser dada de alta. Se indica que en la literatura médica española se establece que el tamaño del ciego se describe en la radiografía únicamente si éste es superior a 12 cm, como así se realizó de forma correcta el día 12 de mayo, si bien ello tiene nula trascendencia en el caso de nos ocupa, pues en las radiografías seriadas que se realizaron a la paciente a lo largo de su proceso asistencial, no se dio un diámetro superior a 12 cm; y por ello, supuestas mediciones realizadas ad hoc por un cirujano digestivo (ajeno a la especialidad de radiología), tienen nula trascendencia y nada nuevo añaden al procedimiento.

Se indica que, además de omitir el resultado de radiologías posteriores a la del 12 de mayo, por la actora también se omite que un día antes del fallecimiento de la paciente, en el TAC realizado el 25 de junio, se descarta patología urgente susceptible de tratamiento quirúrgico, y se describe que el tamaño del ciego es de 8,8 cm, lo que descarta que hubiera perforación o isquemia mesentérica, hecho que confirma la autopsia.

Se señala que en este caso el tratamiento para el síndrome de Ogilvie fue conservador; se examinó en reiteradas ocasiones a la paciente y se realizaron radiografías simples de abdomen seriadas (se realizaron radiografías 5 y 26 de abril; 3,5,12,23 y 24 de mayo y 24 de junio) que descartaron tratamiento quirúrgico (no cumplía criterios según indica la Sociedad Española de Gastroenterología). Por tanto, es un hecho totalmente incierto que no se suministrara el tratamiento adecuado, ya que quedó perfectamente acreditado que el tratamiento médico (primer escalón) fue el adecuado según la situación clínica que presentó la paciente en cada momento de su proceso asistencial y que no cumplía criterios para ser intervenida quirúrgicamente, pues según la Escala Possum (escala que mide la probabilidad de muerte antes de una intervención), y como razonó el juzgador, la paciente tenía una muy alta probabilidad de morir.

Se califica de pobre el argumento de la adversa de que se confundió un íleo paralítico con un Síndrome de Ogilvie, pues el propio perito de parte reconoció en la vista que el Síndrome de Ogilvie es un íleo paralitico segmentario del colon derecho y que ambos tienen las mismas etiologías y el mismo mecanismo fisiopatológico, siendo la única diferencia que el síndrome de Ogilvie tiene el riesgo de perforación cecal por estallido (el ciego nunca se perforó). Asimismo, sobre el tratamiento con neostigmina, la apelante (basándose en lo que manifestó su perito) obvia la situación clínica de la paciente, pues lo cierto es que dicha medicación provoca taquicardia y fallo cardíaco, tratándose de una paciente con patología cardíaca, ya que tenía una fibrilación auricular y una estenosis aórtica, estando contraindicado el citado tratamiento. Por tanto, en el caso de autos se tuvo en cuenta no sólo la situación clínica en la se encontraba en cada momento la paciente, sino que, además, se tuvo en cuenta la patología cardiaca a la hora de administrar el tratamiento y sus posibles efectos secundarios.

Se manifiesta que, según el informe de autopsia que obra en autos, no consta la existencia de perforación intestinal, estableciendo como causa de la muerte una septicemia que causó un fallo multiorgánico. Asimismo, se indica que la infección de orina, a pesar de ser tratada con antibiótico de amplio espectro, pudo descompensar más su ya precaria situación cardiaca que junto con la alteración de los electrolitos condujo a una situación de shock y fallo multisistémico.

CUARTO:Datos de interés.

La paciente Dª Angelica -de 76 años, nacida el NUM000/1940- presentaba como antecedentes médicos: HTA, Diabetes Mellitus (DM) tipo2, cardiopatía HT, fibrilación auricular(f.a.), estenosis aortica (EA) ligera, insuficiencia mitral(IM) moderada con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del80%, deterioro cognitivo leve, síndrome depresivo, absceso en lóbulo superior derecho (LSD) en 2014, infección de tracto urinario (ITU) por proteus, obesidad, colelitiasis, dependiente para las ABVD (Actividades Básicas de la Vida Diaria). Y con antecedentes quirúrgicos: facoemulsificación de cataratas con colocación de lente intraocular (FACO+LIO en 2012), nefrectomía izquierda simple por laparoscopia (pielonefritis y quiste complicado el 24/04/2015). Con tratamiento con Xarelto 15mg (anticoagulante oral para la f.a.,0-1-0), Venlafaxina 75 mg (antidepresivo,1-0-0), Deprax 100 (antidepresivo, 1/2 cada 8 h) Omeprazol 20mg (1-0-0), Somazina 1000 mg (deterioro cognitivo,1-0-0).

31/03/2017. Acude a Urgencias del Complejo Hospitalario de Pontevedra (CHOP) por disnea y edemas de MMII de una semana de evolución y una úlcera por presión (UPP) en miembro inferior izquierdo sin aparentes signos de infección. Se realizan diversas pruebas complementarias y se la envía a su domicilio con cita preferente en M. Interna para estudio de su anemia y edemas de miembros inferiores (MMII).

05/04/2017. Es valorada en las Consultas Externas (CEX) de M. Interna siendo ingresada para estudio a cargo de dicho servicio para estudio de síndrome constitucional, con anemia y edemas en miembros inferiores y UPP en miembro inferior izquierdo, con el fin de descartar neoplasia digestiva. De las pruebas realizadas no se aprecian imágenes sugerentes de neoplasias. Tras la llegada a planta presenta isquemia aguda del pie derecho por lo que es trasladada a C. Vascular con evolución desfavorable, diagnosticándose una agudización de un episodio isquémico crónico.

El día 11-04-2017, tras un intento fallido de revascularización arterial, se llevó finalmente a cabo la amputación supracondílea de dicho miembro inferior.

El día 17-04-2017 se repitió la colonoscopia sin apreciarse lesiones sugestivas de neoplasia o de cualquier otra patología intestinal causante de la anemia. Resección de varios pólipos que se remitieron a Anatomía Patológica y que se demostraron benignos.

El día 18-04-2017, aparece recogido en el historial clínico: " abdomen distendido, timpánico, doloroso a la palpación profunda con signo de Blumberg negativo. Signos de Murphy y Mc Burney, negativos. Ruidos intestinales presentes. Rx de Abdomen: Significativa distensión por gas de asas intestinales de intestino delgado y grueso, compatibles únicamente con meteorismo y/o en relación con colonoscopia reciente".

El día 12-05-2017, aparece recogido en el historial clínico: " Avisan por dolor abdominal y negativa a la ingesta. Desde ayer cada vez está más molesta con incapacidad para la ingesta por sensación nauseosa, ayer vómito y mayor distensión abdominal. Exploración: Temperatura 37.8ºC. Sudorosa, palidez cutánea. Abdomen con ruidos metálicos, distendido, con dolor difuso a la palpación. Timpanismo abdominal. No datos de peritonismo. Dejo en dieta absoluta de momento y Rx abdominal. Rx abdominal: marcada dilatación del marco cólico, ya presente en exploraciones radiológicas previas -CIEGO DE 13 CMS DE DIAMETRO. Dejo en dieta absoluta. Analítica para mañana".

El 15-05-17 se hace constar en el historial "Constantes en rango. Glucemias normales. Tiene sonda rectal con abundante contenido en bolsa. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación....Plan : Iniciar tolerancia. Retirar sonda rectal a lo largo de la mañana.

El 16-05-17 sigue con rangos de normalidad, se retira la sonda, se indica que tiolera alimentación oral, y que el abdomen sigue blando, depresible y no doloroso a la palpación.

La paciente recibió el alta hospitalaria el día 18-05-2017, cuando se anota "Afebril. Constantes en rango. Hoy estable y asintomática. A cardíaca arrítmica. A Pulmonar normal. Abdomen blando y depresible, no doloroso, ruidos presentes y de características normales. Extremidades sin edemas en MMII" con los diagnósticos de: " Anemia ferropénica. S.O.H. (sangre oculta en heces) positiva. Sospecha de causa digestiva de su anemia (colonoscopia con mala preparación). Fibrilación auricular anticoagulada previamente con Xarelto. Isquemia aguda de pie derecho. ITU (infección de tracto urinario por E.Colli). ILEOS PARALITICOS. Síndrome depresivo. Amputación supracondílea de miembro inferior derecho"

El día 23-05-2017, a las 19.53 horas, - 5 días tras el alta hospitalaria-la paciente acudió al Servicio de Urgencias del CHOP por " Paciente con distensión abdominal, probable suboclusión". Se efectuó -con carácter urgente-una Rx simple de abdomen que fue informada: " Abundante gas en colon y en asas de Intestino Delgado ID), con dilatación del colon derecho, ya presente en rx previas y sin cambios significativos(ogilvie?)".

A las 20.06 horas del 23/05/2017, la paciente fue visitada por el Servicio de Cirugía General de Guardia el cual dejó recogido: " Acude a Urgencias por dolor abdominal. Refiere nauseas y su hijo cuenta distensión desde que fue dada de alta de M. Interna (5 días antes). Deposiciones diarias. Nauseosa ayer y hoy. Exploración física: Abdomen distendido, blando, depresible, no dolor. Ruidos hidroaéreos (RHA) aumentados. No defensa. Analítica: neurotrofilia sin leucocitosis". Se alcanzó el diagnóstico de "SÍNDROME DE OGILVIE" y el Servicio de Cirugía pautó el siguiente plan terapéutico " Por nuestra parte, no patología urgente en este momento. Enemas de limpieza y vigilancia en Observación. Dieta absoluta. Volver a avisar a Cirugía si precisara".

A las 14.11 horas del día 24/05/2017 -permaneciendo la paciente ingresada en Observación de Urgencias- se repitió la Rx de Abdomen que fue informada: " Se siguen observando signos de dilatación de asas de intestino grueso y delgado que probablemente aumentó en relación con control anterior". Consta en los comentarios de curso clínico: "Ante estos hallazgos se decide nueva valoración por CIRUGIA y/o MEDICINA INTERNA".

A las 14.46 horas, el Servicio de Cirugía General dejó anotado: "Se reevalúa paciente. No refiere dolor abdominal espontáneo. NO PATOLOGIA QUIRÚRGICA".

A las 19.27 horas recibió el ALTA HOSPITALARIA sin tratamiento específico para el Síndrome de Ogilvie.

El día 23/06/2017, a las 10.23 horas, la paciente acudió -por 3ª vez-al Servicio de Urgencias del CHOP por: " vómitos postprandiales de 3 días de evolución (tolera medicación), con distensión abdominal importante desde esta mañana y estreñimiento (únicamente pseudodiarrea escasa). No dolor abdominal. No fiebre. Hace 1 mes en observación de camas(URGENCIAS) por Síndrome de Ogilvie". A su ingreso, se efectuó una Rx Simple de Abdomen que informó de: " Como en estudios previos se observa abundante gas intestinal en asas distendidas de intestino delgado y grueso compatible con íleo, al parecer, no obstructivo (colonoscopia realizada). Los hallazgos son similares a la Rx de hace 1 mes (quizás más distensión de delgado)...". Se alcanzó un diagnóstico de: "SINDROME DE OGILVIE" y se ingresó a la paciente en el Servicio de URGENCIAS. Tras su ingreso, la evolución clínica está descrita en los comentarios de "Curso Clínico" así como en el informe de alta del Servicio de Aparato Digestivo .

El 24-06-17 se hace constar " No cambios clínicos. En RX persiste dilatación de asas de delgado y colon como en Rx previas. Ha realizado deposiciones durante su estancia, por lo que el cuadro oclusivo se descarta. Paciente con S. Ogilvie ya conocido previamente, y Rx previas con características similares. La paciente no precisa tratamiento quirúrgico urgente. Se recomienda corrección de alteraciones electrolíticas y valoración por servicio médico, ya que el S. de Ogilvie es de tratamiento médico". Como plan y tratamiento se indica ingreso a cargo de digestivo, dieta absoluta, sueroterapia con K, enemas de limpieza y antibioterapia por ITU.

El día 25/06/2017: " Avisan por empeoramiento del estado general. A nuestra llegada, la paciente se encuentra postrada, con abundante sudoración y taquipnéica. Repunte de pico febril. TA 111/50 mHg. F.C. 114. saturación de O2: 74% con O2 por gafas nasogástricas. Obnubilada. Cianosis facial. Sequedad mucosas, livideces acrales, taquipnéica con utilización de musculatura abdominal. JUICIO CLÍNICO: Shock séptico de probable origen abdominal. PLAN: Se habla con UCI para valoración por su servicio por paciente con empeoramiento clínico y analítico de 72 horas de evolución..." Paciente desestimada por UCI después de comunicación telefónica con Dr. Luis Miguel. Se habla con hijo, se explica situación de paciente y no patología quirúrgica. Debido al pronóstico de paciente con deterioro progresivo, se decide comienzo de tratamiento con medidas de confort. Familia enterada de pruebas y de acuerdo para comienzo de opiáceos, ante avance de clínica se comenzará con sedación paliativa.

26/06/2017 (01:52): avisan por EXITUS LETALIS a las 01.40 horas. El hijo solicita autopsia judicial".

En el informe de Alta se hacen constar los informes de los estudios radiológicos simples de abdomen que se efectuaron a la paciente los días 23 y 24, respectivamente, y el TAC toráco-abdominal efectuado el 25/06/17, recogiendo: -Rx Abdominal 23/06/17: " Como en estudios previos se observa abundante gas intestinal en asas distendidas de delgado y grueso compatible con íleo al parecer no obstructivo (colonoscopia realizada). Los hallazgos son similares a la Rx de hace un mes (QUIZÁ MÁS DISTENSIÓN DEL DELGADO)". -Rx. Abdominal 24/06/2017: " Persiste importante dilatación de asas de intestino delgado y grueso, de características similares al estudio previo inmediato, no pudiendo excluir causa oclusiva/suboclusiva a nivel distal". -TAC abdomino-pélvico: 25/06/2017: " No presenta neumoperitoneo, ni ascitis.Presenta marcada dilatación de todo el marco cólico hasta nivel distal (excepto un corto segmento de colon sigmoide, con menor calibre, donde presenta algunos divertículos, sin signos de diverticulitis), así como de asas de intestino delgado (válvula ileocecal incompetente); hallazgos compatibles con la sospecha clínica de SÍNDROME DE OGILVE".

En informe del Jefe del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo de 23 de febrero de 2019, tras relacionar el curso de la asistencia prestada a Dª Angelica desde su entrada en urgencias el 23 de junio de 2017, se informa que "El síndrome de Ogilvie o pseudoobstrucción intestinal se caracteriza por signos y síntomas de obstrucción intestinal sin que haya causa mecánica para la misma. En las pruebas de imagen se observa distensión del colon en ausencia de lesión anatómica que los produzca.

Entre los factores etiopatogénicos está el traumatismo, la infección, la enfermedad cardíaca y otros como la obesidad, tratamiento con prednisona o micofenolato. Suele estar asociado a pacientes hospitalizados o institucionalizados, con enfermedades graves, o después de algunas cirugías, asociados a alteraciones metabólicas o medicaciones como opioides.

La paciente presenta como posibles causas la infección de orina y su enfermedad cardíaca, así como la obesidad, así como alteraciones en sodio y potasio, y encamamiento.

(...)El riesgo de perforación colónica aumenta cuando el diámetro cecal supera los 10-12 cm. La paciente presenta un diámetro de colon en la primera Rx en su estancia en urgencias de aproximadamente 10 cm, comparándolo con las Rx previas de abril y mayo de 2017, ya presentaba al menos 8 cm de diámetro cecal. En el TAC realizado durante su último ingreso el diámetro máximo es de 8,8 cm, no tiene líquido libre intrabdominal, no datos de perforación intestinal ni de sufrimiento de asas, ni tampoco de neumoperitoneo, por lo que no existían criterios objetivos para indicar tratamiento quirúrgico urgente.

El objetivo del tratamiento es la descompresión colónica para evitar el riesgo de perforación e isquemia, de inicio el tratamiento es conservador con analíticas y radiografías seriadas todo ello si el paciente no presenta datos de peritonismo, dolor abdominal importante o diámetro colónico de >12 cm. Es necesaria la reposición hidroelectrolítica y la corrección de patologías reversibles. A esta paciente se le colocó una sonda rectal durante su estancia en urgencias, siendo productiva en todo momento para heces y gases que tras la realización del Tac se demuestra ya que el diámetro colónico disminuye.

En caso de no mejoría en 48 h, debe iniciar tratamiento médico con neoegstimina. Puede entonces estar indicada al colonoscopia descompresiva, una cecostomía descompresiva percutánea (que debe evitarse por las complicaciones que presenta y sólo reservarse para casos seleccionados), y al cirugía se reserva para casos en los que la dilatación del colon aumente por encima de 12 cm o en los casos en que se encuentre una perforación o datos de peritonitis, hallazgos que no estuvieron presentes en esta paciente en ningún momento.

Por todo ello, debemos concluir que en este caso no estuvo indicada la cirugía urgente por ausencia de síntomas de abdomen agudo en una paciente con otras patologías asociadas que estaban en ese momento en tratamiento.

Asimismo, revisando las pruebas complementarias de los dos meses previos a su último ingreso en urgencias, desde principios de abril de 2017, el diámetro cecal no disminuyó nunca de los 8 cm. Por ello, más que un cuadro de pseudoobstrucción intestinal agudo aislado, es probable que tuviese una alteración crónica conocida como megacolon con empeoramiento debido a la patología concomitante que presentó la paciente.

En cuanto a las contraindicaciones para realizar un eventual tratamiento quirúrgico urgente, en el caso de haber tenido una indicación quirúrgica (circunstancia que no se dio), esta paciente tenía múltiples factores de muy elevado riesgo quirúrgico cardiovasculares, diabetes mellitus, portadora de un riñón único, obesidad y edad, con dependencia para las actividades básicas previas a su ingreso hospitalario, durante el cual se agravó aún más su estado.

El cálculo del riesgo quirúrgico mediante el Possum..., que es una escala de estimación personalizada del riesgo quirúrgico aceptada internacionalmente, arroja los siguientes valores estimados para esta paciente: Score fisiológico =37, Score de severidad operatorio = 16, Morbilidad = 95,5%, Mortalidad = 42%".

A petición del actor, el Juzgado de Guardia ordenó la práctica de autopsia judicial, en cuyo informe se concluyó : "1ª. La muerte se produjo sobre las 1:40 del día 26 de junio de 2017. 2ª. La causa inmediata de la misma es un fallo multiorgánico. 3ª. La causa fundamental de la misma es una septicemia. 4ª. Se trata de una muerte de etiología médico-legal natural". Se describe en el informe la apertura de cavidad craneal, cuello y cavidad torácica, y cavidad abdominal y pelvis, indicando los hallazgos.

QUINTO: Valoración de la prueba en la sentencia apelada.

La alegación que se efectúa en el recurso de apelación es la errónea valoración de la prueba por el juez de instancia.

Así, lo primero que se achaca por la parte apelante a los razonamientos del juez es que se haya basado para descartar la responsabilidad patrimonial en el hecho de que no estaba indicada la práctica de una intervención quirúrgica en este caso para hacer frente al Síndrome de Ogilvie, cuando lo que se defiende por el recurrente en apelación es que lo que no hubo fue un diagnóstico a tiempo del citado síndrome y un tratamiento escalonado, de acuerdo con las guías médicas, del que el tratamiento quirúrgico es el último escalón, y al que no habría de llegarse si se hubiera reaccionado a tiempo.

Sin embargo, pese a lo que se indica por la parte apelante, con apoyo en el informe del perito Dr. Fernando, - especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, entre otras-, de la prueba practicada no puede considerarse que en este caso hubiera existido una demora en el diagnóstico y consecuente tratamiento de la patología sufrida por Dª Angelica, pues desde la primera vez que se advierte el síntoma de abdomen distendido en abril de 2017, y que se pone en relación con la colonoscopia que recientemente se había realizado, se aplican medidas para atajar la situación, y refiriéndose el 12 de mayo de 2017 que si bien presentaba en ese momento distensión abdominal, e incluso dolor difuso a la palpación, y timpanismo abdominal, advirtiendo un ciego de 13 cms de diámetro no había datos de peritonismo, tomándose las medidas correspondientes , y haciéndose constar el 15-05-17 en el historial " Constantes en rango. Glucemias normales. Tiene sonda rectal con abundante contenido en bolsa. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación....Plan : Iniciar tolerancia. Retirar sonda rectal a lo largo de la mañana", es decir, con evolución favorable tras las medidas tomadas; añadiéndose el 16-05-17 que sigue con rangos de normalidad y se retira la sonda, tolerando ya la paciente alimentación oral, y con abdomen blando, depresible y no doloroso, por lo que el 18-05-2017 recibe el alta con los diagnósticos de: "Anemia ferropénica. S.O.H. (sangre oculta en heces) positiva. Sospecha de causa digestiva de su anemia (colonoscopia con mala preparación). Fibrilación auricular anticoagulada previamente con Xarelto. Isquemia aguda de pie derecho. ITU (infección de tracto urinario por E.Colli). ILEOS PARALITICOS. Síndrome depresivo. Amputación supracondílea de miembro inferior derecho".

Del historial resulta, por tanto, que la paciente fue tratada con reposo intestinal, sueroterapia, enemas y una sonda rectal, tratamiento conservador en primer escalón, y que se realizaron controles mediante Rx de abdomen y analíticas seriadas; se exploró diariamente el abdomen y se descartaron signos de irritación peritoneal; y, cuando se inició la dieta oral, esta fue bien tolerada y la paciente fue dada de alta.

Como resulta de lo informado por el perito Dr. Indalecio - a instancia de la codemandada-, y como reconoció también el Dr. Fernando en la vista, no puede hablarse de error de diagnóstico o diagnóstico demorado para advertir el Síndrome de Ogilvie , pues consta diagnosticado con anterioridad íleo paralitico, y el citado síndrome es un íleo paralítico segmentario del colon derecho , teniendo ambos las mismas etiologías y el mismo mecanismo fisiopatológico, comportando el Síndrome de Ogilvie , al igual que el íleo paralitico, como un cuadro de obstrucción funcional, lo que acarrea dilatación del colon y de las asas de intestino delgado si la válvula ileocecal no es competente, siendo la única diferencia que el síndrome de Ogilvie tiene el riesgo de perforación cecal por estallido , y sin que conste que en este caso se hubiera producido perforación, que es lo que parece defender la parte actora, aunque también habla de "isquemia intestinal con o sin perforación" , porque, en efecto, no existe prueba de que esta última hubiera existido.

Así, ya considerando lo sucedido desde el último ingreso en urgencias de Dª Angelica, el 23-05-2017, por "distensión abdominal, probable suboclusión", cuando se informó de " dilatación del colon derecho, ya presente en rx previas y sin cambios significativos(ogilvie?)", consta que mantenía abdomen distendido, blando, depresible, no dolor; ruidos hidroaéreos, y se le pautó el plan de tratamiento mediante enemas de limpieza y vigilancia en observación, con dieta absoluta, al igual que se había hecho en el ingreso anterior; tras seguir observando dilatación mediante Rx , se decidió valoración por cirugía, donde se dejó anotado " Se reevalúa paciente. No refiere dolor abdominal espontáneo. No patología quirúrgica". Por tanto, con los signos existentes se valoró seguir con el tratamiento médico y no quirúrgico, y en atención a circunstancias de enfermedades concomitantes, edad y estado de la paciente, se anota que se habla con la familia y se le explica que la situación de la paciente es crónica, pues sus enfermedades de base no van a curarse y al no poder hacer vida activa lo lógico es que el íleo paralitico, mejor o peor tolerado permanezca. El día 25 es cuando empeora la paciente, y los médicos se ponen en contacto con la UVI, que desestima el ingreso por tratarse de paciente con múltiples patologías de base no corregibles en una unidad de cuidados intensivos, y la paciente fallece a la 1,40h del día 26, tras tratamiento con medidas de confort.

Ante lo que se alega por la parte recurrente sobre mala praxis en la aplicación del tratamiento escalonado que se pauta en las guías para el Síndrome de Ogilvie, ha de reiterarse, en primer lugar, lo ya dicho sobre el diagnóstico y la aplicación del tratamiento adecuado en su primer escalón en este caso, sin que conste que se hubiera llegado a perforación, y que fuera ésta la causa del fallecimiento de Dª Angelica. Así, ha de valorarse que el dato de la dilatación del colon fue tenido en cuenta, pues se hicieron radiografías sucesivas de control en las que si no se indican los cm es por ser inferior a los 12, y sin que por tanto se advirtiese el riesgo de perforación del que habla la actora, y que, de hecho no consta materializado, y no pudiendo por ello unirse causalmente al fallecimiento. Se hace constar en el informe del Dr. Indalecio que, sin perjuicio de otra bibliografía que se cita por la apelante, " en el "Manual de Cirugía de la Asociación Española de Cirujanos "que es el canon por el que ejercemos la práctica médica los cirujanos en nuestro país dice, y cito textualmente: "la perforación es improbable si el diámetro cecal es inferior a 12 cm, en cambio el riesgo es muy alto si alcanza los 14 cm, por tanto la medición del diámetro cecal en radiografías seriadas es una recomendación".

Y, en este caso, la paciente, salvo el hecho puntual de una radiografía en la que los 13 cm se atribuyeron a haberse efectuado una colonoscopia recientemente, fue después controlada periódicamente con Rx de abdomen y en ninguna se detectó un diámetro superior a 9 cm, y ante la ausencia de otros síntomas, el tratamiento del síndrome se mantuvo en el primer escalón de medidas. Ha de indicarse que el propio perito Sr. Fernando indica que cuando hay que sospechar de isquemia y/o perforación es con abdomen a tensión y con dolor, y según historia clínica ello no se daba. El citado perito parte en su informe de existencia de perforación, y ello no consta, no hay prueba alguna de que existiese, y de hecho la parte apelante parece darse cuenta de ello y habla de con/sin perforación, pero para la tesis por ellos mantenida no es lo mismo, pues lo que sugieren es traslocación de gérmenes intestinales al torrente sanguíneo derivado de la isquemia intestinal para justificar la infección o sepsis que se constata en el informe de autopsia como factor desencadenante del fallecimiento, habla de que "existía con total seguridad, la sepsis abdominal por perforación del ciego", que sólo podría haberse solucionado con la cirugía, pero, se insiste, ni se prueba perforación, ni parecen tenerse en cuenta por el perito del demandante las posibilidades de esa intervención en una persona en las condiciones de Dª Angelica, tal y como se valora en el informe del Jefe del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo de 23 de febrero de 2019, al aplicar la escala Possum; y sin que, en cualquier caso, como ya se ha indicado, pueda hablarse de indebida o irregular praxis, sino de tratamiento médico adecuado a las circunstancias de la paciente en cada momento, sin que llegara a usarse la neostigmina por los efectos secundarios relevantes que tenía para este caso por sus patologías de base, que indican la procedencia del tratamiento más conservador, que fue el realizado, durante al menos 48 horas antes de darlo por ineficaz y pasar al siguiente escalón de tratamiento.

En este sentido, si bien en la sentencia de instancia se basa el juzgador especialmente en la improcedencia de la intervención quirúrgica, y en el hecho de que aunque ésta se hubiese efectuado las posibilidades de éxito en la paciente concreta, dadas sus circunstancias, eran muy escasas; también se razona por el juez que , dado el resultado de la autopsia, lo esencial es que el fallecimiento de Dª Angelica no puede unirse causalmente al citado Síndrome de Ogilvie, como defiende el reclamante, pues lo que se concluye es que se trató de "muerte de etiología médico-legal natural cuya causa inmediata es un fallo multiorgánico y cuya causa fundamental es una septicemia". Por tanto, no se queda sólo el juzgador en valorar la improcedencia de la intervención quirúrgica, sino que, al apoyarse en lo que concluye el informe de autopsia, excluye la relación de causalidad con un posible mal tratamiento del Síndrome de Ogilvie, a lo que cabe añadir en esta segunda instancia lo ya valorado sobre que el tratamiento dado desde el principio, dentro del denominado primer escalón, fue el correcto y el adecuado a las circunstancias que presentaba la paciente.

Por lo demás, y ante las alegaciones de la parte apelante sobre el informe de autopsia, que tilda de incompleto, ha de señalarse que sí consta en el mismo los hallazgos del forense en la cavidad abdominal y pelvis (además de en la craneal, cuello y cavidad torácica), sin que haga mención alguna a la existencia de una perforación de colon, y sin que pueda achacársele que no tuvo en cuenta el diagnóstico que se había hecho de Síndrome de Ogilvie, con la relevancia que ello podía tener para el examen de determinados órganos, pues sí se menciona en el apartado relativo a las generalidades que afectaban a la paciente. Además, lo que no puede obviarse tampoco es que, en coherencia con el resultado de la referida autopsia, el TAC que se había efectuado a Dª Angelica el 25 de junio de 2017 no refiere perforación, y en concreto señala que no se aprecia neumoperitoneo que suele producirse tras perforación de una víscera.

Por tanto, se muestra total conformidad con la conclusión del juzgador, extraído de la prueba practicada, de inexistencia de perforación de colon, sin que la septicemia que se señala en el informe de autopsia como causa del fallo multiorgánico que llevó al fallecimiento pueda unirse causalmente a mala praxis en el tratamiento del Síndrome de OIgilvie, sino que, como se refleja en los informes cabría buscar su origen en la infección urinaria recurrente que tenía diagnosticada la paciente. Como se indicaba en la sentencia apelada "Contrariamente a lo postulado por el perito de la parte actora, en ningún momento el médico forense constata la existencia de una "perforación intestinal" motivada por el síndrome de Ogilvie como causa de la muerte. Al contrario, dice el meritado informe de autopsia que la infección de orina, que sí padecía la paciente, pudo descompensar su ya precaria situación cardíaca que, junto con la alteración de los electrolitos, fue lo que causó una situación de shock o fallo multisistémico que condujo a la muerte de esta paciente. Por tanto, nada que ver con el aludido Síndrome de Ogilvie o su incorrecto tratamiento, único motivo sobre el que se sustenta la presente demanda".

En consecuencia, en atención a lo expuesto, ha de ser desestimado el recurso de apelación interpuesto por D. Cipriano contra la sentencia nº 263/22, de 28 de junio de 2022, del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 1 de Santiago de Compostela.

SEXTO: Costas procesales.

Con arreglo a lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso administrativa, aunque resulta desestimado el recurso de apelación, se considera que concurren circunstancias que llevan a no estimar procedente la condena en costas, al tratarse de supuestos que suscitan dudas de hecho, y viniendo amparada la pretensión del recurrente en informe pericial.

VISTOS los artículos citados y demás preceptos de general y pertinente aplicación,

Fallo