Sentencia CIVIL Nº 249/2019, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 1, Rec 323/2018 de 18 de Abril de 2019

Encabezamiento

Sección nº 01 de la Audiencia Provincial de Barcelona. Civil
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FAX: 934866034
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N.I.G.: 0801942120170037227
Recurso de apelación 323/2018 -C
Materia: Juicio Ordinario
Órgano de origen:Juzgado de Primera Instancia nº 56 de Barcelona
Procedimiento de origen:Procedimiento ordinario 225/2017
Parte recurrente/Solicitante: FIATC MUTUA DE SEGUROS Y REASEGUROS
Procurador/a: Raquel Fernandez Aramburu Giménez
Abogado/a: Antonio Fernandez Bardon
Parte recurrida: INSTITUT CATALÀ DE LA SALUT
Procurador/a: Andreu Oliva Baste
Abogado/a: Carlos Viudez Cabañas
SENTENCIA Nº 249/2019
Barcelona, 18 de abril de 2019.
La Sección Primera de la Audiencia provincial de Barcelona, formada por los Magistrados Don Antonio
RECIO CÓDOVA, Dña. Maria Dolors MONTOLIO SERRA y Dña. Isabel Adela Garcia de la Torre Fernandez
actuando el primero de ellos como Presidente del Tribunal, ha visto el recurso de apelación nº 323/18
interpuesto contra la sentencia dictada el día 15 de enero de 2018 en el procedimiento nº 225/17 tramitado por
el Juzgado de Primera Instancia nº 56 de Barcelona en el que es recurrente FIATC MUTUA DE SEGUROS
Y REASEGUROS y apelado INSTITUT CATALÀ DE LA SALUT y previa deliberación pronuncia en nombre
de S.M. el Rey de España la siguiente resolución.

Antecedentes

PRIMERO.- La sentencia antes señalada, tras los correspondientes Fundamentos de Derecho, establece en su fallo lo siguiente: 'Estimando la demanda formulada por la el INSTITUT CATALÀ DE LA SALUT, condeno a FIATC MUTUA DE SEGUROS a pagar a la actora la cantidad de TREINTA Y SIETE MIL QUINIENTOS OCHENTA Y CUATRO EUROS (37.584 euros), los intereses legales de dicha cantidad desde la fecha de la interposición de la demanda y las costas del juicio.'

SEGUNDO.- Las partes antes identificadas han expresado en sus respectivos escritos de apelación y, en su caso, de contestación, las peticiones a las que se concreta su impugnación y los argumentos en los que las fundamentan, que se encuentran unidos a los autos.

Fundamenta la decisión del Tribunal la Ilma. Sra. Magistrada Ponente Dña. Isabel Adela Garcia de la Torre Fernandez.

Fundamentos

PRIMERO.- Planteamiento del litigio. Resolución apelada. Recurso de apelación.

L'Institut Català de la Salut interpuso demanda de juicio ordinario en reclamación de cantidad contra Fiatc Mutua de Seguros y Reaseguros.

Relataba la actora que el día NUM000 de 2013 nació en la Clínica DIRECCION000 Marcelina . Se le practicó una cesárea urgente a la madre, al detectarse problema de retardo en el crecimiento, naciendo la niña con distress e hipotonía. Es diagnosticada de cardiomegalia, síndrome polimalformativo y oligoamnioso.

Dada la necesidad de intervención urgente por riesgo vital de la recién nacida, y las necesidades de atención en un centro neonatal especializado, se decidió de manera inmediata por parte del personal de la Clínica su traslado al Hospital Universitario DIRECCION001 .

La niña estuvo ingresada en el Hospital 31 días y requirió la práctica de tratamientos de alta complejidad y especialización.

La madre de la paciente tenía concertado con la demandada un seguro de salud que incluía atención en el embarazo y parto. Habiéndose remitido a dicha aseguradora la factura por la atención sanitaria por importe de 38.464 euros, sin que la haya abonado, se ha hecho necesario la interposición de la presente demanda.

Fiatc Mutua de Seguros y Reaseguros se opuso a la demanda alegando que los servicios prestados por el Hospital de la DIRECCION001 a la recién nacida Marcelina no están dentro de la cobertura del seguro concertado por la madre de la menor, o cuando menos, los prestados más allá de las 72 horas del ingreso en el Hospital, por lo que la demandada no tiene la condición de tercero obligado al pago.

En el caso de autos no se remitió a la menor a centro concertado por Fiatc, ni se solicitó posterior confirmación del ingreso en las 72 horas siguientes, siendo que la demandada disponía de centros concertados con capacidad y servicios suficientes para atender la situación de la neonata. Subsidiariamente se alegaba pluspetición en cuanto el alta fue el día 17 de mayo y en la factura se reclama el 18 de mayo. El segundo período de estancia, a partir del 11 de mayo, con mayor motivo deben quedar excluidos. En todo caso los precios facturados son excesivos. Invocaba fundamentos de derecho y suplicaba sentencia por la que se desestime la demanda, con imposición de costas a la parte actora.

Celebrada la audiencia previa y el juicio, se dictó sentencia en fecha 15 de enero de 2018 estimando la demanda formulada, condenando a la demandada a pagar a la actora la cantidad de 37.584 euros, más intereses legales de la referida cantidad desde la fecha de interposición de la demanda, con imposición de costas.

Contra la referida sentencia se interpuso por la demandada recurso de apelación, alegando error en la valoración de la prueba. La parte actora se opuso al recurso interpuesto interesando la íntegra confirmación de la sentencia dictada.



SEGUNDO.- Error en la valoración de la prueba.

Estimada la demanda interpuesta por el Institut Català de Salut contra Fiatc Mutua de Seguros en reclamación de cantidad por la asistencia prestada a la recién nacida Marcelina , hija de la asegurada de la demandada, entiende Fiatc que la resolución de instancia incurre en error en la valoración de la prueba y aplicación del derecho, tanto respecto a la existencia de un centro hospitalario concertado que ofreciera los tratamientos precisados por la neonata, como en relación a la falta de solicitud de autorización por parte de la asegurada en el plazo de 72 horas.

Una nueva valoración de los hechos y pruebas practicadas en la instancia lleva a esta Sala a la confirmación de la resolución recurrida, siendo la sentencia dictada conforme al derecho aplicable, realizándose por la juez a quo una correcta valoración de la prueba practicada en el procedimiento.

La parte actora ejercita su demanda con fundamento en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad que establece que 'Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes.

A estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados'.

Teniendo en cuenta que la madre de la niña que recibió asistencia de los servicios de la actora tenía concertado con la demandada un contrato de asistencia médica que incluía la atención al embarazo y al parto, y en base al indicado precepto, entendiendo que concurre en la demandada la condición de 'tercero responsable', se condena a Fiatc al pago de los servicios prestados, señalando la resolución de instancia que se ejercita un derecho propio, reconocido legalmente, para resarcirse de unos gastos efectuados en cumplimiento de una obligación también legalmente impuesta, desestimando las alegaciones realizadas por la demandada para eximirse de su obligación de atender a su asegurada por el hecho de que la misma disponga de centros sanitarios concertados donde podría haber sido asistida la recién nacida y por el hecho de que no se notificó por la asegurada en el plazo de 72 establecido contractualmente la confirmación del ingreso.

En ambas alegaciones insiste la apelante en esta alzada, entendiendo que la sentencia valora de forma incorrecta la prueba obrante en el procedimiento.

Respecto a la primera cuestión, esto es, el rechazo de la reclamación porque la niña no fue remitida a un centro concertado por Fiatc, la sentencia de instancia no se fundamenta en una 'suposición' como erróneamente señala la apelante, sino en el hecho cierto de que existiendo una situación de riesgo vital para la recién nacida, precisaba una atención altamente especializada que no podía dársele en la Clínica DIRECCION000 , donde la madre había dado a luz, siendo los facultativos de la mencionada clínica los que decidieron su urgente traslado, no a cualquier centro concertado, sino al Hospital de la DIRECCION001 ; decisión médica, sin intervención alguna de la asegurada de Fiatc, ni de la actora, que derivó a una paciente para un tratamiento específico a un Hospital concreto. Y si bien es cierto que la sentencia añade que dicha decisión médica debe suponerse que se tomó por parte de los facultativos valorando la inexistencia de un Hospital concertado en el que se pudieran ofrecer los tratamientos que precisaba la paciente, dicha suposición no es la que fundamenta la estimación de la demanda, sino el hecho de que la decisión de traslado fue médica exclusivamente, sin intervención de ningún otro elemento. Por lo demás, se ha de presumir, conforme a los artículos 385 y 386 de la Ley Procesal , sin que exista ningún elemento que indique lo contrario, que fue una decisión fundada en los conocimientos de los propios facultativos que tomaron la decisión de traslado sobre el Hospital más idóneo para atender a la neo nata, en situación de riesgo vital, y con un criterio exclusivamente médico.

Esta Sala comparte igualmente el razonamiento de la sentencia acerca de que, en todo caso, no se ha acreditado que existiera un Hospital concertado con los medios técnicos y humanos que posee el DIRECCION001 para tratar los padecimientos concretos de la paciente, falta de acreditación que se desprende del propio dato de que se la derivara a dicho centro y no a otro.

Por ello, no existe error en la valoración de la prueba que denuncia la apelante, concurriendo en la entidad demandada la condición de tercero responsable en virtud de la póliza suscrita con la Sra. Carmela , debiéndose desestimar el indicado motivo de recurso.

A igual conclusión debe llegarse respecto al error en la valoración de la prueba que se imputa respecto de la falta de solicitud de autorización por parte de la asegurada en el plazo de 72 euros.

Entiende la demandada que, dado que en el contrato firmado con la Sra. Carmela , madre de la menor, se establece que la hospitalización o prestación de un servicio asistencia será ordenada por escrito por un médico de la Entidad y el Asegurado deberá obtener su confirmación por las Oficinas de la misma para que la entidad quede vinculada económicamente, señalándose que en los casos de urgencia será suficiente la orden del médico de la Entidad, pero el Asegurado deberá obtener la confirmación de la misma dentro de las 72 horas siguientes al ingreso, dado que no se solicitó dicha confirmación, la misma no está obligada al pago del servicio prestado.

Tampoco dicho extremo exime a la demandada de su obligación de pago de los servicios prestados por la actora a su asegurada, habiendo obtenido la referida alegación cumplida respuesta por parte de la juez a quo.

Y es que además de los argumentos que indica la juez a quo, de que siendo dicha actuación administrativa impuesta a la asegurada conforme al contrato suscrito con la demandada, su incumplimiento no puede tener la trascendencia que se pretende, ya que ninguna obligación ni legal, ni contractual compete al Institut Català de la Salut, ni tampoco al centro médico donde se dio asistencia a la neonata, de solicitar autorización para dicha asistencia, no alegándose por la demandada que no existiera autorización de ingreso para la madre en la Clínica DIRECCION000 , cabe presumir que dicha autorización se extiende a toda la asistencia requerida por la asegurada y en cualquier centro, en este caso en el DIRECCION001 al que fue remitida la recién nacida por concurrir una situación de riesgo vital que la clínica concertada donde se encontraba ingresada la madre no podía atender.

La única obligación del Hospital donde fue remitida la paciente era la de asistir a la misma; como también era dicha obligación la asumida por la demandada, en virtud del contrato de seguro convenido con su asegurada, habiendo decidido los facultativos del Hospital concertado donde la madre ingresó a dar a luz que dicha asistencia se realizara en un centro especializado concreto, como así sucedió, remitiendo al efecto a la menor.

La demandada asumió contractualmente la obligación de asistencia médica de su asegurada en el parto y dicha obligación debe cumplirla, bien directamente a través de las clínicas y facultativos con los que tiene concierto, bien, cuando ello no sea posible médicamente, a través de otros centros, como sucedió en el caso de autos, asumiendo, en este caso, el coste de dichos servicios, teniendo en cuanta además que la actora acciona por un derecho propio.



TERCERO.- Pluspetición.

Por último, y respecto a la alegación de pluspetición que realiza la apelante, la misma debe ser igualmente desestimada. Entiende Fiatc que, en todo caso, el importe de la obligación que la misma debería asumir, no debe ser superior al que hubiera abonado si el tratamiento lo hubiera prestado uno de los centros concertados por la misma y dentro del ámbito de cobertura de la póliza.

Dicho motivo debe también decaer.

La parte actora reclama el importe de los servicios que la misma prestó a la asegurada de la demandada teniendo en cuenta, como no podía ser de otro modo, sus propios precios, sin que esté vinculada por los que otras entidades, con las que la demandada tiene concierto y que no prestaron asistencia, tengan con la demandada.

Todo lo anterior, determina la confirmación de la resolución de instancia por sus acertados razonamientos, desestimando íntegramente el recurso de apelación interpuesto por la entidad demandada.



CUARTO.- Costas.

La desestimación del recurso de apelación determina la imposición a la apelante de las costas causadas en esta alzada, conforme a lo dispuesto en el artículo 398 de la LEC .

Fallo

Desestimamos el recurso de apelación interpuesto por la representación procesal de Fiatc, Mutua de Seguros, contra la sentencia de 15 de enero de 2018 dictada por el Juzgado de Primera Instancia número 56 de Barcelona , confirmando íntegramente la misma, con imposición a la apelante de las causadas en esta alzada.

Procede la pérdida del depósito en su caso constituido por la apelante.

La presente sentencia podrá ser susceptible de recurso de casación si concurren los requisitos legales ( art. 469 - 477 - disposición final 16 LEC ), y se interpondrá, en su caso, ante este Tribunal en el plazo de veinte días a contar desde la notificación de la presente.

Firme esta resolución, devuélvanse los autos al Juzgado de su procedencia, con certificación de la misma.

Pronuncian y firman esta sentencia los indicados Magistrados integrantes de este Tribunal.