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Sentencia Civil Nº 179/2003, Audiencia Provincial de Leon, Sección 1, Rec 25/2003 de 22 de Mayo de 2003
Relacionados:
Orden: Civil
Fecha: 22 de Mayo de 2003
Tribunal: AP - Leon
Ponente: RODRIGUEZ QUIROS, JOSE
Nº de sentencia: 179/2003
Núm. Cendoj: 24089370012003100730
Núm. Ecli: ES:APLE:2003:922
Núm. Roj: SAP LE 922/2003
Voces
Asegurador
Persona física
Acción directa
Contrato de seguro
Principio iura novit curia
Seguro de accidentes
Reembolso
Objeto social
Seguro de responsabilidad civil
Responsabilidad civil
Causa petendi
Póliza de seguro
Sociedad de responsabilidad limitada
Federaciones deportivas
Intereses legales
Pagaré
Seguro obligatorio
Aval
Quiebra
Causante del daño
Indefensión
Derecho reembolso
Principio de contradicción
Beneficiario del seguro
Contraprestación
Derecho de defensa
Daños y perjuicios
Mutuas de seguros
Riesgo asegurado
Obligación contractual
Prima fija
Gasto sanitario
Tercero responsable
Relatividad contractual
Reaseguro
Relación contractual
Tomador del seguro
Encabezamiento
AUDIENCIA PROVINCIAL
SECCIÓN PRIMERA
LEÓN
Rollo Civil núm. 25/03
Juicio Verbal n°. 823/02
Juzgado de 1ª Instancia n°.1 de LEON.-
SENTENCIA Nº 179/03
Iltmos. Sres.
D. JOSÉ RODRÍGUEZ QUIROS.-Presidente.
D. ALFONSO LOZANO GUTIERREZ.-Magistrado.
D. MANUEL GARCÍA PRADA-Magistrado.
En León, a veintidós de mayo de dos mil tres.
VISTO ante el Tribunal de la Sección Primera de la Audiencia Provincial el recurso de apelación civil arriba indicado, en el que ha sido apelante PLUS ULTRA, CÍA ANÓNIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS, representada por la procuradora Dª. Lourdes Crespo Toral y dirigida por el letrado D°. Saturnino Palomo García y apelada CLÍNICA SAN FRANCISCO, S.A. representada por la procuradora Dª. Begoña Puerta Lozano y dirigida por la letrada Dª. Angeles Garmilla Redondo, y Pilar , actuando como Ponente para este trámite el Iltmo. Sr. D. JOSÉ RODRÍGUEZ QUIROS.
Antecedentes
PRIMERO: Por el Iltmo. Sr. Magistrado-Juez del Juzgado de 1ª Instancia n° 1 de León, se dictó sentencia en los referidos autos, cuya parte dispositiva, literalmente copiada dice así: "FALLO: Que debo estimar y estimo íntegramente la acción ejercitada por la demandante contra la aseguradora demandada y, en su consecuencia, debo CONDENAR Y CONDENO a PLUS ULTRA Compañía Anónima de Seguros y Reaseguros, a pagar a CLÍNICA SAN FRANCISCO la suma de 49,34 euros y el interés legal de esta suma, incrementado en dos puntos, desde esta sentencia hasta el completo pago, y todo ello con expresa condena de los demandados al pago de las costas procesales.
Que debo desestimar la acción ejercitada contra D. Pilar y, en su consecuencia, acuerdo su libre ABSOLUCIÓN, sin expresa imposición de las costas que pudieran haberse causado a su instancia.
SEGUNDO: Contra la relacionada sentencia, que lleva fecha de 15 de octubre de 2002 . se interpuso recurso por la parte apelante, por cuyo motivo se elevaron los autos a esta Audiencia, ante la que se personaron dentro del término del emplazamiento y en legal forma, las partes litigantes y seguidos los demás trámites se señaló el día 12 de los corrientes para deliberación.
TERCERO: En la tramitación del presente recurso se han observado las prescripciones legales excepto el plazo para dictar sentencia previsto en el art. 465-1
Fundamentos
PRIMERO: Se acepta la fundamentación jurídica de la sentencia apelada, en lo que sea compatible con lo que sigue.
SEGUNDO: CLÍNICA SAN FRANCISCO S.A. formula demanda de Juicio Verbal contra D° Pilar y contra PLUS ULTRA, S.A. DE SEGUROS en reclamación de la cantidad de CUARENTA Y NUEVE EUROS CON TREINTA Y CUATRO CÉNTIMOS DE EURO (49,34) de principal, importe de la asistencia médico sanitaria dispensada a la persona física demandada en la clínica de la actora.
La sentencia recaída en la instancia contiene un doble pronunciamiento, pues, por un lado, desestima la acción ejercitada contra la persona física demanda, a la que se absuelve sin imposición de las costas causadas a su instancia; y, por otro, estima la acción dirigida contra la aseguradora PLUS ULTRA, a la que se condena al pago del principal reclamado, el interés legal incrementado en dos puntos desde la fecha de la sentencia y al pago de las costas procesales.
Contra la sentencia precitada se alza la aseguradora PLUS ULTRA interesando su revocación y se dicte otra sentencia por la que se desestime íntegramente la demanda y se la absuelva de todos los pedimentos en ella contenidos:
TERCERO: La resolución de la cuestión litigiosa precisa de una reseña de los hechos más relevantes con incidencia en la litis:
a) PLUS ULTRA tenía concertados seguros de accidentes con varios colectivos (Federaciones deportivas y colegios) que incluían, entre sus coberturas, la de asistencia sanitaria (médico- quirúrgica, sanitaria y farmacéutica) a los miembros de los colectivos asegurados (deportistas federados/alumnos).
b) PLUS ULTRA, que carece de infraestructura propia para prestar la asistencia sanitaria, suscribió un segundo contrato con la entidad SERVICIO DE CONSULTORIA SANITARIA Y MEDICA, S.L. (en adelante S.C.S.). entidad cuyo objeto social es la asistencia sanitaria, que actúa en todo el territorio nacional, y que presta la asistencia sanitaria que constituye su objeto social en sus propias instalaciones (instalaciones sanitarias y cuadro médico propio) y en otras concertadas - estipulación 2ª del contrato-, percibiendo de PLUS ULTRA un precio como retribución por la prestación de los servicios -Estipulación 3ª del contrato.
c) CLÍNICA SAN FRANCISCO, prestó asistencia sanitaria a la persona física demanda (perteneciente a uno de los colectivos que tenía suscrita con PLUS ULTRA póliza de seguro de accidentes), reclamando en esta litis el pago de la asistencia dispensada.
d) - A su llegada al centro hospitalario el lesionado (o su legal representante si era menor) suscribía un documento en el que se comprometía a satisfacer los gastos de la asistencia médica dispensada, para el caso de que no fueran sufragados por otro (la aseguradora, el club, el colegio...) documento al que denominan "aval".
e) Con anterioridad al planteamiento de la demandada CLÍNICA SAN FRANCISCO estuvo en negociaciones con S.C.S. para el pago, pero como quiera que S.C.S. atravesara por dificultades económicas (que han provocado su quiebra voluntaria que se tramita en el Juzgado de 1ª Instancia n°. 8 de Madrid bajo el n° 177/02 ) y la formula de pago por esta no ofreciera garantías a CLÍNICA SAN FRANCISCO (la deuda que hasta octubre de 2001 mantenía S.C.S., como la clínica San Francisco superaba los 16 millones de pesetas, y se ofrecía pagarla mediante nueve pagarés de vencimientos mensuales a parte de Enero de 2002), la Clínica actora optó por reclamar el pago de la aseguradora PLUS ULTRA, y, ante la negativa de esta, entabla reclamaciones judiciales individuales como la que nos ocupa contra el beneficiario de la asistencia sanitaria y la Cía de Seguros PLUS ULTRA.
CUARTO: Los datos que anteceden nos sitúan ante una pluralidad de vínculos jurídico- contractuales diversos, y, no cuestionándose ni la prestación de la asistencia médica ni su importe fracturado, la cuestión se limita a discernir si el centro sanitario puede reclamar el abono de los servicios prestados al beneficiario y a la Cía de Seguros Plus Ultra.
A) Acción dirigida contra e! beneficiario de la asistencia sanitaria.-
La acción que la clínica San Francisco dirigió contra la persona física beneficiaria de la asistencia sanitaria resultó desestimada en la instancia, pronunciamiento que no ha sido impugnado por la única legitimada para hacerlo -la clínica actora-, por lo que ha devenido firme e inatacable, no procediendo al respecto ulteriores consideraciones.
B) Acción dirigida contra la aseguradora PLUS ULTRA.- La reclamación del coste de la asistencia sanitaria por la Clínica San Francisco frente a la aseguradora Plus Ultra no puede ampararse en el ejercicio de la acción directa que regula el art. 16 L.C.S . pues, en términos tomados de la sentencia A.P. Zaragoza de 8-6-99 . "La acción directa que asiste al perjudicado contra el asegurador para exigirle el cumplimiento de la obligación de indemnizar, regulada en el artículo
Como quiera que el contrato de seguro que tenía concertado Plus Ultra no era de responsabilidad civil sino un seguro colectivo de accidentes que incluía la cobertura de asistencia sanitaria, no existe en puridad ilícito civil imputable a persona alguna que esté en el origen del daño, por lo que no puede atribuirse a la clínica actora la condición de tercero perjudicado para accionar contra el asegurador con base en el citado art. 76 L.C.S .
Descartada pues la acción directa ex art. 76 L.C.S . como fundamento de la pretensión ejercitada frente a la Cía de Seguros Plus Ultra, el éxito de tal pretensión, que ya anticipamos, encontraría apoyatura normativa en el art. 1.158 C.C . y 103 L.C.S . en relación con el art 59 de la
La sentencia precitada continúa declarando que "el cambio de perspectiva jurídica no da lugar a la incongruencia, salvo que la aplicación de la máxima "iura novit curia" afecte al objeto del proceso, al componente jurídico de la acción o tenga carácter sorpresivo hasta el punto de producir indefensión; ciertamente el principio de congruencia no impone sino una racional adecuación del fallo a las pretensiones de las partes y a los hechos que las fundamentaban, pero no una literal concordancia, y por ello, guardando el debido acatamiento al componente jurídico de la acción y a la base fáctica aportada por los contendientes, le está permitido, al órgano jurisdiccional, establecer su juicio crítico de la manera que entienda más ajustada, y de ahí que el juzgador pueda.
En atención al principio "iura novit curia", en relación con el de "da-tetóifáctum, dabo tibi ius", aplicar normas distintas, e, incluso, no" inventados por los litigantes, a los hechos por los mismos establecidos, como también ha sido reconocido en reiterada jurisprudencia de esta Sala (Cfr. S.T.S. 7-Oct.-87-y 9-Febrero-8.8 , S.T Constitución al 14-Enero-87 y 13 Febrero-87 ).
Finalmente, se precisa, no se trata de un principio absoluto sino que tiene ciertas limitaciones, "limitaciones al principio de "iura novit curia" derivadas del componente fáctico esencial de la acción ejercitada así como la inalterabilidad de la causa petendi, pues lo contrario entrañaría una vulneración del principio de contradicción y, por ende, del derecho de defensa". (Cfr. S.T.S. 10-Diciembre-1996y 6-Octubre-97 ).
No existe pues un cambio en la acción ejercitada sino sólo en su denominación y en el derecho material aplicable, pues la reclamación del reembolso de los gastos de asistencia médico- hospitalario prestada al beneficiario del seguro que incluye entre sus coberturas la asistencia sanitaria, encama la actio in rem verso a que alude el párrafo segundo del artículo
En un caso con notables similitudes con el que nos ocupa se dice por la A.P de Huesca en sentencia de 28-9-1994 que "no se ejercita la acción directa regulada en el artículo
La sentencia citada señala -más adelante "si la lesión corporal ha ocurrido En el ámbito del riesgo asegurado por la compañía demandada, la circulación, del vehículo HUJ, los gastos serán por cuenta de la aseguradora.. ,, a tenor de los dispuesto en el artículo
"Y concluye afirmando que" la exigencia del cumplimiento de la obligación o reembolso del importe de los gastos no puede quedar confiado exclusivamente a la iniciativa del asegurado, cuyo principal interés es el de recibir la asistencia para la que esta amparado por dos seguros, de ahí que deba reconocerse a los citados Entes "legitimatio ad causam" para ejercitar las acciones pertinentes que, a falta de regulación específica, será la actio in rem verso del artículo
En la misma línea la más reciente sentencia de la A.P. Girona de 25-4-2000 , razona: "Respecto de la falta de "legitimatio ad causam" al decirse que el Institut Cátala de la Salut es un Tercero ajeno a la relación contractual y al contrato de seguro, como razona el Juez de instancia en el Fundamento Jurídico Cuarto de su sentencia, el principio de relatividad contractual no es absoluto, y el contrato no sólo produce efectos entre las partes contratantes, sino que también puede hacerlo respecto de Terceros, tal como prevé el art.
Como quiera *que los gastos de la asistencia médica prestada por la clínica actora están cubiertos por la póliza de seguro colectivo de accidentes y la entidad demandada es deudora de la asistencia prestada a ün asegurado-beneficiario, ha cumplido la accionante una obligación -la prestación de asistencia sanitaria- que no es propia sino de la aseguradora demandada, pudiendo por ello quien pagó (cumplió la obligación) reclamar del deudor el reembolso de lo pagado ex art.
Por otro lado, el cumplimiento y estricta observancia del contenido del art.
Finalmente, como argumento ex abundantia, podría invocarse la tesis que hemos mantenido en anteriores resoluciones favorable al derecho del INSALUD a reclamar de los aseguradores al pago de la asistencia sanitaria prestada a sus asegurados, de la que nos hacíamos eco (entre otras) en la sentencia de la Sección 3ª de 28-9-2001 (recurso 137/2001 ), en la que, tras reconocer el carácter no pacifico de la interpretación que deba darse al art.
La Sentencia de la A.P. de Baleares, Sec. -4ª de 31-Dic.-98 que Argumenta:
"SEGUNDO:.. el art. 83 de la Ley 14/1986,-General de Sanidad , a cuyo tenor "los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria, en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercer obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes.-A estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el costo de los servicios prestados". Por su parte, el
TERCERO: De acuerdo con los anteriores preceptos cabe extraer el principio de que los servicios públicos de salud pueden reclamar las prestaciones sanitarias por ellos efectuadas de cualquier tercero obligado al pago, expresión amplia que viene a indicar que, siempre que exista una persona o entidad que legal o reglamentariamente o por virtud de contrato o, incluso, por responsabilidad extracontractual, deba asumir el pago, subsiste la facultad de reclamación, sin que sea causa excluyente que el paciente resulte ser afiliado a la Seguridad Social, pues en dichos supuestos los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financian con los ingresos de la Seguridad Social ni con los fondos comunes de los Presupuestos Generales del Estado adscritos a la sanidad, sino que resultan ser a cargo de los terceros responsables u obligados al pago, aunque dicha obligación provenga, cual es el caso de autos, de la existencia un seguro privado."
Tal doctrina es reiterada por la A.P. de Baleares en las sentencias de 15-Junio-98 de la Secc 3ª, de 7-Mayo-99 de la Secc. 5ª y de 22-Feb.-2000 de la Sec 5ª .
En el caso que enjuiciamos el lesionado es un deportista federado y el seguro concertado no es un seguro voluntarios sino un Seguro Obligatorio deportivo, comprendido entre los seguros obligatorios especiales de que habla el art. 83 de la L.G.Sanidad , supuestos de deportistas federados en que parece clara la obligación de las aseguradoras de asumir los gastos de asistencia sanitaria, como lo declara la S.A.P. Murcia- Secc. 2ª de 25-Mayo-99 cuando dice que "El artículo
Igualmente concluyente se muestra la S.A.P Albacete de 4-Mayo-99 cuando recalca que: "La
Conforme a la normativa precitada entendemos pues acertado el criterio de la sentencia apelada, considerando a la aseguradora apelante como un tercero obligado al pago de la asistencia sanitaria por virtud del contrato de seguro suscrito, a quien la sanidad pública puede reclamar el coste de unas prestaciones sanitarias cuya cobertura tiene asumidas la aseguradora en contraprestación; a la prima que percibe - art. 103 L.C.S ."-.
Cierto es que tal doctrina no es por entero trasladable al caso que nos ocupa, pues, no tratándose de sanidad pública sino privada no sería de aplicación la norma especial de la
QUINTO: La diversidad de razonamientos utilizados por los Juzgadores de instancia para acoger la pretensión deducida frente a la aseguradora codemandada, no exentos de contradicciones, así como el propio contenido de esta resolución pone de manifiesto las "serias dudas de derecho" que el caso presentaba, por lo que, conforme dispone el art.
VISTOS los preceptos legales invocados, sus concordantes y demás de aplicación.
Fallo
Que estimando parcialmente el recurso de apelación interpuesto por PLUS ULTRA, CÍA ANÓNIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS contra la sentencia de fecha 15 de octubre de 2002 dictada por el juzgado de 1ª Instancia nº 1 de León, en los Autos de Juicio Verbal n°. 823/02 , debemos confirmar la sentencia apelada excepto el pronunciamiento sobre las costas que se revoca, manteniendo los demás pronunciamientos de la sentencia apelada, sin condena en costas en ninguna de las dos instancias.
Dése cumplimiento, al notificar esta sentencia, a lo dispuesto en el artículo
Así por esta nuestra sentencia, definitivamente juzgando, lo firmamos mandamos y firmamos.
Ver el documento "Sentencia Civil Nº 179/2003, Audiencia Provincial de Leon, Sección 1, Rec 25/2003 de 22 de Mayo de 2003"
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