Sentencia Administrativo Nº 202/2015, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1107/2012 de 13 de Marzo de 2015

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2012/0011278

Procedimiento Ordinario 1107/2012-A

Demandante:D./Dña. Mónica

PROCURADOR D./Dña. DOLORES TEJERO GARCIA-TEJERO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

ZURICH INSURANCE PCL SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR D./Dña. MARIA ESTHER CENTOIRA PARRONDO

SENTENCIA Nº 202/2015

Presidente:

D./Dña. ANA MARIA APARICIO MATEO

Magistrados:

D./Dña. RAFAEL SÁNCHEZ JIMÉNEZ

D./Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D./Dña. Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO

En la Villa de Madrid a trece de marzo de dos mil quince.

VISTOel recurso contencioso-administrativo número 1107/2012 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, promovido por el por el Procurador de los Tribunales, Sra. Tejero García-Tejero, en nombre y representación de DOÑA Mónica , contrala desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante el Servicio Madrileño de Salud con fecha 27 de Enero de 2012 por presunta mala praxis y daños derivados de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Infanta Sofía. Ha sido parte demandada LA COMUNIDAD DE MADRID,representada y defendida por Letrado integrado en sus Servicios Jurídicos; y parte codemandada, ZURICH ESPAÑA CIA DE SEGUROS Y REASEGUROS, representada por el Procurador de los Tribunales Sra. Centoira Parrondo.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso y seguidos los trámites prevenidos por la Ley de la Jurisdicción, se emplazó a la parte demandante para que formalizara su escrito de demanda, lo que verifico mediante escrito en el que, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimo de aplicación, terminaba suplicando se dicte Sentencia declarando expresamente la existencia de responsabilidad patrimonial del Servicio Madrileño de Salid de la Comunidad Autónoma de Madrid derivada de la asistencia sanitaria recibida, y como consecuencia del funcionamiento de la Administración Sanitaria, en concreto, por la deficiente asistencia recibida por DOÑA Mónica y DON Demetrio , con anterioridad a la intervención quirúrgica a la que fue sometida la primera, ausencia del cumplimiento del deber de solicitud y obtención del consentimiento informado al paciente e infracción igualmente del derecho a la información, condenando a las codemandadas a estar y pasar por la anterior declaración y a indemnizar a Dona Mónica en la cuantía de 125.000 euros y a su hijo, Don Demetrio en la cantidad de 501.435,95 euros por los daños y perjuicios sufridos derivados de la anterior declaración, ello con los intereses devengados desde la fecha e la reclamación hasta el completo pago de la cantidad demandada y a la Cia. Aseguradora al abono de los intereses del artículo 20 LCS por el mismo período, es decir, el interés legal incrementado en un 50% desde la fecha del siniestro hasta transcurridos dos años dese el mismo, y el 20% anual desde dicho momento. Con condena en costas causadas en la instancia. Solicitando recibimiento probatorio de las actuaciones.

SEGUNDO.-La parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que suplicaba se dicte Sentencia por la que se desestime el presente recurso. Solicitando recibimiento probatorio de las actuaciones.

TERCERO.-La parte codemandada, Zurich España Cia. de Seguros y Reaseguros, estima igualmente que la sentencia que se dicte debe declarar la inexistencia de responsabilidad patrimonial, solicitándose recibimiento probatorio.

CUARTO.-Por auto de fecha 21 de Noviembre de 2013 se acuerda el recibimiento probatorio de los presente autos, declarándose la pertinencia de la práctica documental propuesta por la partes, denegándose el interrogatorio de la Administración demandada, instado por la parte demandante, teniéndose por aportado si así se presenta dentro del periodo probatorio, ampliación de informe pericial anunciado por la codemandada, sin que haya lugar a la ratificación, explicación y ampliación el mismo a presencia judicial; denegándose la prueba consistente el ratificación, ampliación y aclaración de informe pericial aportado por la codemandada, el que se ha admitido como prueba pericial; tras lo que se ha conferido traslado a las partes para la presentación de sus escritos de conclusiones, obrantes los cuales, se declaran conclusas las actuaciones. Señalándose tras ello para la votación y fallo del presente proceso la audiencia del día once e Marzo de dos mil quince, teniendo así lugar.

VISTO, siendo Ponente la Ilma. Sra. Doña Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO, quien expresa el parecer de la Sala.

Fundamentos

PRIMERO. -Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo, la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante el Servicio Madrileño de Salud con fecha 27 de Enero de 2012 por presunta mala praxis y daños derivados de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Infanta Sofía.

SEGUNDO.-La parte recurrente formula su pretensión indemnizatoria por daños y perjuicios causados, con base en el relato de los hechos acaecidos:

En fecha 13 de mayo de 2009 ingresó en el Hospital Infanta Sofía de San Sebastián de los Reyes para realizarme un legrado evacuador por diagnóstico ecográfico de aborto diferido, que se realizó efectivamente. Después de habérsele practicado dicho aborto se volví a quedar embarazada, realizándosele exploración en fecha 16 de febrero de 2010, siendo la nueva gestación de fecha aproximada de 20 de noviembre de 2011.

Hay que señalar que antes de dicho embarazo había tenido un parto mediante cesárea en el año 2003, a causa de la no progresión en el parto, con otro posterior en el que se utilizaron fórceps, con parálisis braquial, no constando que se realizara, en dichas circunstancias, estudio previo alguno, o información a la gestante, sobre la conveniencia o no de intentar un nuevo parto vaginal.

Tras las sucesivas consultas médicas en el citado Hospital se comprueba que tengo una diabetes gestacional.

En fecha 24 de junio de 2010 no se realizan, pese a existir dicha diabetes gestacional, perfiles glucémicos, va que se dice 'no se recuerda como funciona el glucómetro'.

En fecha 8 de julio de 2010 se hace constar que un día antes, en concreto el día 7 de julio de 2010, fue vista en endocrinología, pero en fecha 2 de agosto de 2010 se hace constar, únicamente que existe diabetes gestacional en tratamiento con insulina, 'al parecer con adecuado control'.

En fecha 14 de agosto de 2010 sobre las 14:22 horas acudió al Hospital Infanta Sofía por parto en curso, durante el que, y tras dilatación completa a las 17:00 horas, sin uso de oxitocina, comienzan los pujos a las 18 horas.

A las 19:00 horas se indica cesárea urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal ante bradicardia fetal mantenida. A la apertura de la cavidad se observa rotura uterina por dehiscencia completa de la cicatriz de cesárea con feto y placenta en el abdomen.

Tras la extracción del feto el mismo pasó a ser reanimado por pediatría con un cuadro de encefalopatía moderada-severa, dado el sufrimiento del mismo durante el parto. A día de hoy, por dicho motivo, tiene un grado de discapacidad psíquica del 51% acordada por la Consejería de Asuntos Sociales, de la Comunidad de Madrid, de fecha 25 de agosto de 2011. Como consecuencia de dicha denuncia se tramitaron las Diligencias Previas 322/11 en el Juzgado de Instrucción n.° 3 de Alcobendas, en el que el Médico Forense, antes de emitir informe, solicitó para el estudio del caso, en fecha 11 de mayo de 2011 y 11 de julio de 2011, los siguientes protocolos de la SEGO, en concreto:

-Asistencia a la gestante diabética

-Cesárea abdominal

-Monitorización fetal intraparto

-Parto vaginal tras cesárea

-Rotura uterina

En fecha 5 de septiembre de 2011 se emitió informe por el Médico Forense, conforme el que se concluye que no existe negligencia médica del equipo que me atendió, pero concluye que 'No existe constancia de que se le diera a Dña. Mónica consentimiento informado con respecto al parto tras cesárea previa, si bien los protocolos afirman que «preferentemente» se dará el consentimiento por escrito.'

En fecha 7 de octubre de 2011 se notifico a las partes auto de sobreseimiento de fecha 4 de octubre de 2011 por el que se procedía al sobreseimiento de las actuaciones, ya que según dicho auto no existía negligencia médica imputable al equipo que le atendió en el parto.

Considera por ello que existe responsabilidad de la administración en el presente caso por una deficiente asistencia, así como por la falta de consentimiento informado, en concreto porque:

1) No se realizo estudio alguno de las contraindicaciones en mi caso de un nuevo parto vaginal, tras la existencia de una cesárea, y un parto vaginal mediante fórceps posterior, estudio que resultaba completamente necesario para intentar un nuevo parto vaginal.

2) En ningún momento se le informó de los riesgos que el parto vaginal en sus circunstancias suponía, es decir, con diabetes gestacional, y con cesárea previa, ni tampoco se le solicitó consentimiento por escrito o verbal para realizar el citado parto vaginal.

Nos dice el informe Médico Forense que 'Durante la consulta prenatal, idealmente antes de la semana 36, se debe informar adecuadamente a la gestante, de los riesgos y beneficios del parto vaginal tras una cesárea previa, así como de los riesgos y beneficios de realizar una nueva cesárea.

El consentimiento informado, preferentemente con documento escrito, es muy importante en el plan de parto de la mujer con cesárea previa'

3) Igualmente, tampoco consta que se realizara estudio previo alguno sobre el tipo concreto de cesárea que se realizó en su día para ver si era conveniente realizar una posterior, lo que se indica necesario según la documentación aportada al Forense por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, así como tampoco se estudió si era viable un nuevo parto vaginal cuando el segundo parto, después de una primera cesárea fue mediante fórceps, con parálisis braquial.

4) Tampoco consta que se realizara un control adecuado de la diabetes «estacional durante la gestación, que en caso de haberse realizado pudiera haber contraindicado dicha elección de parto.

Todas estas circunstancias influyen de forma importante en el fatal desenlace final en el caso que estudiamos, y en concreto, en la rotura uterina, necesidad urgente de cesárea abdominal, y sufrimiento del feto, que provoca al nacido graves secuelas, siendo ello responsabilidad de la administración.

El nacido, tal y como consta los informes de neurología pediátrica del Hospital La Paz padece una encefalopatía hipóxico-isquémica severa secundaria a rotura uterina, con una discapacidad psíquica reconocida del 51%, que provoca que va a necesitar, la asistencia médica, y dependencia de sus padres, de por vida, y que no va a poder valerse por si mismo, nunca. Este daño se hubiera evitado completamente si se hubiera realizado una cesárea.

Por medio de la presente reclamación se solicitará que les indemnice en los daños y perjuicios que se les han causado como consecuencia de la deficiente atención recibida, y falta de consentimiento informado, señalando que se utiliza para ello el baremo de los accidentes de circulación, según se detallará en los Fundamentos de Derecho de la reclamación.

La valoración del daño corporal es la que sigue:

- Para el menor trastorno orgánico de la personalidad muy grave con limitación grave de todas las funciones diarias que requiere una dependencia absoluta de otra persona, no siendo capaz de cuidar de si mismo (85 puntos de secuela).

Se le aplica el índice corrector consistente en la limitación grave que impide de todas las funciones diarias que requiere de una dependencia absoluta de otra persona, no es capaz de cuidar de si mismo (hasta 362.821,13 €)

A quien suscribe se le debe indemnizar por los daños morales sufridos, ello según consta en el baremo que se va a aplicar, en atención a la sustancial alteración de mi vida y convivencia derivada de los cuidados y atención continuada a mi hijo incapacitado psíquicamente, de por vida (hasta 136.058,13 e.)

De esta forma, considera que en el presente supuesto se ha producido infracción de lo dispuesto en los artículos 4.1 y 8.1 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre , básica en la regulación de la autonomía del paciente. Dichos preceptos en concreto reconocen a los pacientes el derecho a que toda actuación en el ámbito de la salud se produzca con el consentimiento del afectado, que no se ha obtenido en la intervención que nos provoca el daño. Del mismo modo dichos deberes de información y obtención de consentimiento se regulan en el artículo 29 de la Ley 12/2001 de 21 de diciembre , aplicable a la Comunidad de Madrid, que regula el derecho a la información sanitaria, y establece que '1. La autoridad sanitaria velará por el derecho de los ciudadanos a recibir, por cualquier medio de comunicación, información sanitaria clara, veraz, relevante, fiable, equilibrada, actualizada, de calidad y basada en la evidencia científica, que posibilite el ejercicio autónomo y responsable de la facultad de elección y la participación activa del ciudadano en el mantenimiento o recuperación de su salud'.

Resulta también de aplicación el Real Decreto 1479/2001 que contempla el traspaso de competencias en materia de sanidad a la Comunidad Autónoma a la que me dirijo, así como la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Autonómica de la Comunidad de Madrid, que regula el correspondiente Servicio de Salud autonómico.

En el presente caso se aplica de forma supletoria el baremo contenido en la disposición adicional 8ª de la Ley 30/1995 , como criterio más objetivo para la cuantificación de los daños y perjuicios sufridos como consecuencia del accidente, como así permite nuestro TS.

La valoración del daño corporal es la que sigue:

-Para el menor trastorno orgánico de la personalidad muy grave con limitación grave de todas las funciones diarias que requiere una dependencia absoluta de otra persona, no siendo capaz de cuidar de sí mismo (85 puntos de secuela): 251.435,95 €

Se le aplica el índice corrector consistente en la limitación grave que impide de todas las funciones diarias que requiere de una dependencia absoluta de otra persona, no es capaz de cuidar de si mismo (hasta 362.821,13 C): 250.000 €

Por ello se le debe indemnizar a la madre por los daños morales sufridos, ello según consta en el baremo que se va a aplicar, en atención a la sustancial alteración de mi vida y convivencia derivada de los cuidados y atención continuada a su hijo incapacitado psíquicamente, de por vida (hasta 136.058,13 €): 125.000 €

En el caso de que existieran aseguradoras de la responsabilidad civil les es aplicable lo dispuesto en los artículos 20.3 y 4 de la LCS .

Como dichas aseguradoras no indemnizan el daño en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro ni proceden al pago del importe mínimo de lo que puedan deber dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración del siniestro, a la cantidad solicitada como indemnización se debe sumar el pago de los intereses por mora, que en el presente caso al haber transcurrido más de dos años desde la producción del siniestro consiste en el pago de un interés del 20% anual, que se devengara desde la fecha en la que se produce el siniestro que da derecho a la indemnización hasta el completo pago de la cantidad reclamada.

TERCERO.-Frente a dicha tesis, la parte demandada estima que en el presente caso, la asistencia sanitaria dispensada a la ahora recurrente en todo momento fue diligente y correcta, ajustándose a la lex artis, así se recoge en el Informe Médico Forense de fecha 5 de Septiembre de 2010 obrante en el expediente administrativo, folios 132 y siguientes, en el que se basó el Auto de fecha 4 de Octubre e los mismos del Juzgado de Instrucción número 3 de Alcobendas para decretar el sobreseimiento del procedimiento número 332/2001 iniciado por la hoy recurrente por los mismos hechos, en concreto, dado que la demanda se basa en diferentes hechos para intentar derivar la responsabilidad de la Administración, se procede a valorar cada una de las alegaciones por separado.

Así, en cuanto a la elección del parto por vía vaginal, con carácter previo debemos recoger la fundamentación contenida en el Auto de referencia, en el que se indica primeramente que '...se llega a la conclusión de que la forma de llevar a cabo el parto, vía vaginal, que se decidió en un primer momento no estaba contraindicada, de hecho la denunciante había tenido tras una primera cesárea en 2003, parto por vía vaginal en 2007, de modo que según los protocolos S.E.G.O., la tasa de éxito de la vía elegida alcanzaba el 87-90%. Así pues, la elección de esta vía está plenamente justificada.

En segundo lugar, específicamente se dice en los citados protocolos que 'si no existen contraindicaciones para el parto vaginal, es razonable el intento del parto por vía vaginal en las mujeres con cesárea previa. Tal es lo que se llevo a cabo en el presente caso'.

A ello añadir las consideraciones recogidas en el Informe de la Inspección Médica a este respecto:

'Justificación de la utilización de la vía vaginal.

El protocolo de la SEGO en donde se trata del parto vaginal tras cesárea, se considera razonable la vía vaginal, sino existen contraindicaciones. Es más, señala que los factores que pueden disminuir la tasa de partos vaginales específicamente tras una cesárea previa son: que la cesárea previa hubiera sido por distocia, no utilizar epidural, tener un parto pretérmino previo por cesárea y que el tiempo transcurrido desde la cesárea previa sea inferior a 18 meses. La determinación de las contraindicaciones tras la cesárea, tal como aparece en dicho protocolo, es, fundamentalmente para el primer parto tras la cesárea. Aun así, pueden contemplarse las contraindicaciones:

-Cesárea corporal o en T invertida.

-Histerectomía o miomectomía previa con entrada en cavidad uterina.

-Rotura uterina previa.

-Contraindicación para el parto vaginal.

-Tres cesáreas previas.

Ninguna de ellas existe, sola la primera (Cesárea corporal o en T invertida) podría aducirse si fuera la primera gestación y parto tras la cesárea previa, pero no solo este tipo de cesárea es excepcional, sino que de haberse realizado, habría provocado complicaciones en el primer parlo vaginal tras la cesárea, no en la tercera gestación y segundo parto tras la misma, por lo que el argumento de la reclamación es inválido.

También figura en la reclamación, la utilización de fórceps en el parto vaginal previo. No aparece, en los protocolos SEGO, ninguna referencia a que pueda influir en un nuevo parto, por lo que es otro argumento a descartar.

Finalmente, recordar que no precisó utilización de oxitocina, que el periodo tras la cesárea previa era mayor de 18 meses (7 años), ni figuran datos clínicos de procesos que hubieran favorecido la rotura uterina'.

Debe tenerse en consideración que con la demanda que no ocupa no se introduce variación alguna respecto de los hechos que dieron fundamento a la denuncia penal, por lo que se entiende que las conclusiones judiciales alcanzadas en aquél momento mantienen su plena vigencia.

A la vista de lo anterior, se puede afirmar con rotundidad que la elección del parto por vía vaginal era la indicada conforme a los protocolos, que no existía elemento alguno que desaconsejara su utilización, no estando contraindicada siendo, además, la vía preferente y que mayor tasa de éxito aseguraba. De esta manera, la asistencia sanitaria y la actuación médica en relación con estos hechos fue intachable, ajustada totalmente a la lex artis, por lo que no puede acogerse la correlativa alegación, no existiendo responsabilidad alguna en relación con la misma.

Por otro lado, respecto del seguimiento de la diabetes gestacional se indica en el Auto referenciado que '...a pesar de existir diabetes gestacional en la denunciante, ello no puede entenderse como un obstáculo para intentar el parto vía vaginal. Además, en todo momento tal y como se exige en los protocolos, la denunciante estuvo controlada, monitorizándola externamente durante la dilatación y a través de electrodo fetal interno hasta el instante en que se detectó bradicardia en el feto, momento en el que se inició la práctica de la cesárea para llevar a término el parto. Ese control está plenamente acreditado por los informes remitidos por parte del Hospital Infanta Sofía, que fue donde se produjeron los hechos. Así, puede afirmarse que existió el control adecuado que se exige en los protocolos'.

Como consideraciones médicas reflejadas al respecto en el Informe de la Inspección decir que, en resumen:

La diabetes gestacional por sí misma no impide el parto vaginal, es más, es el que está indicado.

De los datos del Servicio de Endocrinología obrantes en la historia clínica se comprueba el correcto control de la diabetes gestacional.

Respecto del control de la diabetes gestacional, el procedimiento habitual es el autocontrol del paciente, mediante la utilización de glucómetros, efectuándose determinaciones en centros sanitarios en momentos específicos. En la historia clínica aparece como se entregaron los medios necesarios para su autocontrol a la gestante, así como se la enseño a utilizarlos, tantas veces como fue necesario.

En este punto, realizar un inciso, pues la demanda es intencionadamente ambigua al respecto. Así, consta en el folio 158 del expediente como el 24 de junio de 2010 se anotó literalmente: 'Diabetes gestacional en tratamiento con insulina. No se hace perfiles glucémicos (la paciente a sí misma) por que no recuerda cómo funciona el glucómetro. Remito a consulta de enfermería para explicar de nuevo el funcionamiento...' A partir de entonces figura como se llevo a cabo un debido control de la glucemia.

Continúa el informe de Inspección: 'De lo expuesto, se comprueba la ausencia de justificación de cualquier reclamación, denuncia, o queja sobre falta de control de la diabetes gestacional de la reclamante'.

En definitiva, respecto de la actuación en relación con el tratamiento de la diabetes gestacional puede concluirse que ha quedado acreditado como la misma no constituía una contraindicación para abordar el parto vaginal, siendo, al contrario, la vía recomendada protocolariamente. También resulta indiscutible que, a la vista de la información clínica, el seguimiento y tratamiento de la diabetes fue correcto y minucioso, facilitando a la paciente los instrumentos necesarios para su autocontrol e instruyéndola en su utilización, cuantas veces fue preciso; siendo imputable el relativo retraso en el control de la patología única y exclusivamente a la propia recurrente. Por ello, nada puede reprocharse a la actuación médica en relación con estos hechos ni por tanto derivarse responsabilidad alguna de los mismos.

Resta analizar la obligatoriedad o no del consentimiento informado en el caso que nos ocupa. En este sentido, señala el Informe de la Inspección:

'Por defecto, precisan consentimiento escrito las actuaciones quirúrgicas, y no lo precisa el mantenimiento de los procesos naturales.

La SEGO señala que sus protocolos no debe interpretarse de forma rígida y excluyente, no agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir los protocolos existentes en Departamentos y Servicios Hospitalarios.

En el caso de parto vaginal tras cesárea previa encontramos que los supuestos que contempla se refieren al primer parto tras cesárea, no habiendo encontrado referencias a los partos siguientes en el documento.

Por tanto, la recomendación, que aparece en el protocolo de la SEGO de parto vaginal tras cesárea, en que recomiendan consentimiento informado, preferentemente escrito, se refiere a este primer parto.

No existen recomendaciones para el segundo parto tras cesárea, y, el criterio del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Infanta Sofía, es que en los casos de bajo riesgo, como era este (parto vaginal previo y el largo tiempo transcurrido desde la cesárea) no está justificado el consentimiento.

De acuerdo con la información existente, siendo el parto natural el vaginal, no parece obligado realizar consentimiento informado'.

Así las cosas, puede decirse que el supuesto que nos ocupa no estaba incluido entre los supuestos en que los protocolos aconsejan que se proceda al consentimiento informado, teniendo en cuenta el bajo riesgo que el caso presentaba, que la paciente había tenido un parto vaginal previo y que habían transcurrido más de siete años desde la cesárea, superando con creces, los 18 meses indicados en la literatura como referencia de la posible existencia de riesgos. En definitiva, entiende que el tratamiento prestado a la paciente se atuvo en todo momento a la lex artis sin que puedan ser estimadas las pretensiones ejercitadas de contrario, en la medida que: 1.- El parto por vía vaginal era el recomendado para su situación atendidos los antecedentes de la paciente y conforme a los protocolos al efecto. 2.- El seguimiento y control de la diabetes gestacional fue el correcto, siendo las posibles irregularidades únicamente achacables a la propia interesada. 3.- Dicha patología no constituía contraindicación para abordar el parto vía vaginal, como tampoco lo eran la cesárea realizada 7 años atrás o el parto vaginal anterior. 4.- El consentimiento no era necesario en el presente caso pues no se encontraba incluido entre los supuestos que la SEGO estima recomendable que se proceda a su obtención. 5.- El seguimiento del parto, con monitorización de la madre y del feto fue el indicado protocolariamente en atención a las circunstancias del mismo. 6.- La intervención una vez detectadas las anomalías fue inmediata y correcta. A ello añadir que en el presente caso no se ha introducido variación alguna que permita apartarse de las conclusiones alcanzadas en el previo procedimiento penal, por lo que dado el efecto positivo de la cosa juzgada, la fijación de los hechos llevada a cabo en aquél momento, no queda afectada por la alegaciones ni por los documentos aportados de contrario, recordando que se llegó al sobreseimiento de la causa expresando que 'su conducta se amoldó en todo momento a lo prescrito en la literatura médica, de modo que no se aprecia existencia de acción u omisión que incumpliera las normas de cuidado exigidas, ni por tanto se puede imputar el resultado padecido por el bebé y la denunciante a la conducta del equipo médico'.

Es por todo ello, por lo que se entiende que el tratamiento y seguimiento de la paciente, fue el correcto, sin que exista indicio alguno de mala praxis por parte de los servicios médicos, y, por tanto de responsabilidad alguna por parte de la Administración Sanitaria o del personal a su servicio.

Faltando los requisitos esenciales de la responsabilidad, tal como ha quedado acreditado en los fundamentos anteriores, no procede el abono de indemnización alguna. En cualquier caso, para el hipotético supuesto de que otra cosa se entendiera, se opone a la cuantía por considerarla excesiva y desproporcionada con las circunstancias del caso.

CUARTO.-La codemandada, Zurich, sostiene igualmente la inconcurrencia de responsabilidad patrimonial en este supuesto, con base en el citado informe incorporado al expediente emitido por la Inspección Sanitaria, así como teniendo en cuenta el contenido del ya citado Auto de sobreseimiento de las actuaciones penales seguidas, Destacando que el daño sufrido en el presenta so deviene la rotura uterina, hecho imprevisible e inevitables, dado que no existían previos síntomas y signos de su sospecha que fue diagnosticado a la apertura de la cavidad abdominal, rotura que aparece de forma abrupta, sin existencia de algún elemento de alarma previo y en relación con la falta de estudio previo de las contraindicaciones para parteo vaginal que tras la existencia de una cesárea y de un parto vaginal con fórceps se ha alegado en la demanda, se ha de atender al informe de los especialistas en Ginecología y Obstetricia que se aportan por dicha parte codemandada, el que se manifiesta en el mismo sentido que el ya citado informe emitido por la dicha inspección médica.

Respecto de la alegación de la actora sobre el no control adecuado de la diabetes, responde el informe pericial de tales especialistas que la paciente fue informada y entrenada acerca de la manera de seguimiento de la medicación glucosa, y si en algún momento no lo hizo, fue por su propia impericia, es decir, que parece que el problema de las descompensaciones lo era por la inadecuada alimentación de la propia paciente.

Por fin, sobre el consentimiento informado, reseña la codemandada, que en este supuesto no existe la necesidad el mismo de la parturienta, cuando existe un riego inmediato de realizar cesárea por las circunstancias concretas, siendo las cantidades reclamadas excesivas en todo caso, ello, al tener el niño reconocida una discapacidad total del 51% mas solicitando la actora una indemnización correspondiente a 85 puntos, la máxima puntuación posible; y en cuanto a la solicitud de intereses, serán en todo caso los correspondientes desde la fecha de la sentencia y en ningún caso desde la fecha de la reclamación, sin que tampoco procedan los intereses reclamados del artículo 20 LCS , pues no puede existir mora del asegurados mientras no se declare la existencia de responsabilidad patrimonial.

QUINTO.-Pues bien con base en la precedente narración fáctica de la actora, se atribuye en la demanda a la asistencia médica prestada a la actora en el citado Centro Hospitalario, una mala praxis en relación con el intento de parto vaginal de su hijo, sin tener en cuenta sus concretas circunstancias, que ha derivado en una rotura uterina con daños graves en el nacido, sin que se le solicitara consentimiento informado por escrito para llevarlo a efecto.

Recordaremos a continuación que, según doctrina jurisprudencia pacífica y consolidada - por todas, las sentencia del Tribunal Supremo de 12 de julio de 2007 , 10 de diciembre de 2009 , 23 de febrero de 2010 , y las que en ellas se citan-, la responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas; b) Que el daño o lesión patrimonial sufridos por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal, siendo indiferente la calificación, de los servicios públicos - a lo que se ha homologado 'toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo'-, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal; c) Ausencia de fuerza mayor; y d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño, señalándose al efecto que, como la responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado ' lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión', de forma que, si existe el deber jurídico de soportar el daño, decae la obligación de la Administración de indemnizar.

Según las sentencias citadas, 'a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente.' Y así se concluyó también en la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 , en la que se declaró que, 'a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios', así como en la sentencia del Tribunal Supremo de 13 de julio de 2007 , al declararse en ella que 'cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica ó sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente'.

Por ello, y con invocación del criterio jurisprudencial expresado en las dictadas con fechas de 3 de octubre de 2010, 21 de diciembre de 2001, 10 de mayo de 2005 y 16 de mayo de 2005, en la sentencia precitada se continúa declarando que '(...) la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible. La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico'.

De otra parte, se ha de señalar que, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio',regla de gran relevancia en el caso presente.

De esta forma, los términos del debate quedan circunscritos a resolver si existió, como pretende la recurrente, el citado nexo de causalidad entre las lesiones y la asistencia que le fue prestada, produciéndose un intento de parto vaginal sin consentimiento de la paciente, que determinó a su juicio la posterior rotura uterina y cuadro de encefalopatía moderada en el feto, sin realizarse estudio alguno de las contraindicaciones de dicho parto vaginal tras la existencia de una cesárea anterior y un parto vaginal anterior mediante fórceps, también anterior, determinándose en su caso la existencia de los requisitos para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada.

De forma que la adecuada resolución del presente recurso, dado su carácter eminentemente técnico nos obliga a acudir al informe emitido por la Inspección Médica incorporado al expediente, en el que tras analizar pormenorizadamente el caso y la historia clínica del reclamante, se extraen las consideraciones médicas siguientes:

(...)

6. Consideraciones médicas, revisión de conceptos, discusión, juicio critico Respecto la reclamación

En la reclamación pueden diferenciarse dos partes, por un lado la atención sanitaria y por otro el consentimiento informado. Este último se verá aparte.

No se reclama contra la actuación sanitaria en la atención del hijo de la reclamante, aunque si solicita compensación por los daños.

Al revisar la reclamación de la atención sanitaria, se observa que se refiere a los mismos hechos que se expresaron en la Denuncia presentada en el Juzgado de Instrucción n°3 de Alcobendas, en cuya instrucción se expresa que su conducta se amoldó en todo momento a lo prescrito en la literatura médica.

De acuerdo con el contenido del auto, está clara la correcta actuación del personal sanitario que intervino en la atención de la reclamante, Da Mónica .

No obstante, es preciso valorar si la reclamación aporta algún elemento, respecto la atención sanitaria, que no figurara en la Denuncia ante el Juzgado de Instrucción, que, por tanto, pudiera modificar la valoración de este.

En este aspecto se señalan, básicamente, dos cuestiones:

La justificación de la utilización de la vía vaginal

El control de la diabetes gestacional

Justificación de la utilización de la vía vaginal

En el protocolo de la SEGO en donde se trata del parto vaginal tras cesárea, se considera razonable la vía vaginal, si no existen contraindicaciones. Es más señala que los factores que pueden disminuir la tasa de partos vaginales específicamente tras una cesárea previa son: que la cesárea previa hubiera sido por distocia, no utilizar epidural, tener un parto pretérmino previo por cesárea y que el tiempo transcurrido desde la cesárea previa sea inferior a 18 meses.

La determinación de las contraindicaciones tras la cesárea, tal como aparece en dicho protocolo, es, fundamentalmente, para el primer parto tras la cesárea.

En este caso ya había existido un parto vaginal tras la cesárea . Aun así, pueden contemplarse las contraindicaciones:

Cesárea corporal, o en T invertida

Histerectomía o miomectomía previa con entrada en cavidad uterina

Rotura uterina previa

Contraindicación para el parto vaginal

Tres cesáreas previas

Ninguna de ellas existe, solo la primera (Cesárea corporal, o en T invertida) podría aducirse si fuera la primera gestación y parto tras la cesárea previa, pero no solo este tipo de cesárea es excepcional, sino que de haberse realizado, habría provocado complicaciones en el primer parto vaginal tras la cesárea, no en la tercera gestación y segundo parto tras la misma, por lo que el argumento de la reclamación es invalido.

También figura en la reclamación, la utilización de fórceps en el parto vaginal previo. No aparece, en los protocolos de la SEGO, ninguna referencia a que pueda influir en un nuevo parto, por lo que es otro argumento a descartar .

Finalmente, recordar que no precisó la utilización de oxitocina, que el periodo tras la cesárea previa era mayor de 18 meses (7 años), ni figuran datos clínicos de procesos que hubieran favorecido la rotura uterina .

Todos los datos figuraban en la documentación existente en las Diligencias previas, habiendo sido valorados por el Juzgado de instrucción.

Control de la diabetes gestacional

Lo primero a mencionar es que la diabetes gestacional, 'per se', no impide el parto vaginal, es más, es el que está indicado.

Lo segundo es que la reclamante, y su representante legal, disponen de copia de la historia clínica (la aportan en la reclamación patrimonial), donde aparecen los datos de derivación al Servicio de Endocrinología y la actuación del mismo, comprobándose el correcto control de la diabetes gestacional.

Para reclamar se basan en dos referencias

Una del 2 de agosto de 2010, de la consulta de obstetricia 'al parecer con adecuado control' en la que, por un lado, obvian que no es esa consulta donde se controla la diabetes gestacional y, por otro, no se molestan en comprobar la actuación en Endocrinología

La otra, es del 24 de junio de 2010, en la que en la historia se refleja como la gestante 'no recuerda como funciona el glucómetro' por lo que no se había realizado determinaciones de glucosa. Por ese motivo fue remitida a consulta de enfermería para que volvieran a enseñárselo.

Sin embargo, en la reclamación se modifica la anotación, que reflejan como 'no se recuerda como funciona el glucómetro', haciendo recaer la responsabilidad de las determinaciones de glucosa en el personal sanitario, en vez de en la gestante.

El procedimiento habitual en el control de la diabetes es el autocontrol del paciente, mediante la utilización de glucómetros, efectuándose determinaciones en centros sanitarios en momentos específicos. En la historia clínica aparece como se entregaron los medios necesarios para su autocontrol a la gestante, así como se la enseño a utilizarlos, tantas veces como fue necesario .

De lo expuesto, se comprueba la ausencia de justificación de cualquier reclamación, denuncia, o queja sobre falta de control de la diabetes gestacional de la reclamante.

Todos estos datos figuraban en la documentación existente en las Diligencias previas, habiendo sido valorados por el Juzgado de Instrucción.

Respecto el Consentimiento Informado

El Consentimiento Informado, en realidad, implica Consiento porque estoy Informado.

Es motivo de controversia cuales son las actuaciones que precisan de este consentimiento, si debe ser verbal o escrito, y, sobre todo, el nivel de información a proporcionar y el nivel de riesgo (medido en gravedad y porcentaje de aparición).

Por defecto, precisan consentimiento escrito las actuaciones quirúrgicas, y no lo precisa el mantenimiento de los procesos naturales.

La SEGO señala que sus protocolos no deben interpretarse de forma rígida y excluyente , no agotan todas las posibilidades, ni pretenden sustituir los protocolos existentes en Departamentos y Servicios Hospitalarios.

En el caso del parto vaginal tras cesárea previa encontramos que los supuestos que contempla se refieren al primer parto tras cesárea, no habiendo encontrado referencias a los partos siguientes en el documento .

Por tanto, la recomendación, que aparece en el protocolo de la SEGO de parto vaginal tras cesárea, en que recomiendan consentimiento informado, preferentemente escrito, se refiere a ese primer parto.

No existen recomendaciones para el segundo parto tras cesárea, y, el criterio del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Infanta Sofía, es que en los casos de bajo riesgo, como era este (parto vaginal previo y el largo tiempo trascurrido desde la cesárea) no está justificado consentimiento .

De acuerdo con la información existente, siendo el parto natural el vaginal, no parece obligado realizar un consentimiento informado.

7. Conclusiones

7.1. Dª Mónica sufrió rotura uterina durante el parto ocurrido el 14-08-2010

7.2. Su hijo Demetrio sufrió Encefalopatía hipóxica-isquémica como consecuencia

7.3. Las Diligencias Previas instruidas por el Juzgado de Instrucción n° 3 de Alcobendas consideró que las actuaciones sanitarias efectuadas se amoldaban a lo prescrito en la literatura médica, por lo que no se podía imputar el resultado padecido por el bebe y la denunciante a la conducta del equipo médico.

7.4. No figura en la documentación aportada en la Reclamación Patrimonial, ningún dato que no haya sido valorado por el Juzgado de Instrucción, por lo que no procede disentir con sus conclusiones

7.5. No existe Consentimiento Informado, pero no existen datos que obliguen a su utilización en este caso, ya que no es el primer parto tras la cesárea y habían pasado 7 años desde la misma, por lo que no se encuentra incluido en los criterios de la SEGO, siendo de utilización los del Servicio en que recibió asistencia, donde no se contemplan para los caso de bajo riesgo, como este.'

SEXTO.-De la relación de hechos consignada en el informe expuesto, se desprende que se está en el caso de que la determinación de la existencia de las diversas infracciones de la 'lex artis' de las que dimanaría la responsabilidad patrimonial que se solicita, parte de resolver cuestiones fácticas que son eminentemente técnicas, en cuanto que pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar, si se produjo una inadecuada atención sanitaria.

Resulta que, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial; sobre los hechos litigiosos existe en autos la propia historia clínica, así como el informe de la correspondiente Inspección Médica ya reseñado, junto con informe emitido por perito en causa penal, e informe y ampliación aportado por la parte codemandada.

El informe pericial emitido por médico forense, expresa, en lo que aquí interesa:

' RESUMEN DEL CASO Y ANTECEDENTES DE INTERÉS

Dña. Mónica acudió al hospital el día 14 de agosto a las 14:22 h. por parto en curso.

Como antecedentes de interés figuran:

Cesárea en 2003.

Parto con fórceps en 2007.

Diabetes gestacional en tratamiento en ese momento.

Se decide parto vaginal, periodo de dilatación con normalidad, con dinámica espontánea. Sin uso de oxitocina. Dilatación completa a las 17h. y comienzo de pujos a las 18h. A las 19h. se indica cesárea urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal ante bradicardia fetal mantenida (monitorización externa durante la dilatación y con electrodo fetal interno en los últimos minutos de expulsivo). A la apertura de la cavidad se observa rotura uterina por dehiscencia completa de la cicatriz de cesárea con feto y placenta en el abdomen.

Tras extracción del feto pasa a ser reanimado por pediatría con un cuadro de encefalopatía moderada-severa.

ESTUDIO MÉDICO LEGAL

Por lo anteriormente expuesto, el presente perito entiende que el problema médico legal que os ocupa radicaría en la elección de la vía del parto, en tanto en cuanto al margen de ello la atención seguimiento del proceso parecen ajustados a la lex artis sin que el presente facultativo objetive acción u omisión médica susceptible de causar daño a la madre o al feto.

Como antecedentes previos a destacar, además de la cesárea previa, existe el diagnóstico de diabetes gestacional en el presente embarazo.

PARTO VAGINAL TRAS CESÁREA

Para el estudio de la posible negligencia médica se recurre al protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia de 'Parto vaginal tras cesárea', del cual destacaremos lo siguiente:

'(...] ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO

Durante la consulta prenatal, idealmente antes de la semana 36, se debe informar adecuadamente a la gestante de los riesgos y beneficios del parto vaginal tras una cesárea previa, así como de los riesgos y beneficios de realizar una nueva cesárea.

El consentimiento informado, preferentemente con documento escrito, es muy importante en el plan de parto de la mujer con cesárea previa.

TASA DE ÉXITO DEL PARTO POR VÍA VAGINAL

La tasa de éxito del parto por vía vaginal después de una cesárea oscila entre el 72-76% llegando al 87-90% si ha habido un parto vaginal previo.

1'...] Se debe ofrecer un intento de parto por vira vaginal a todas las mujeres con cesárea previa, una vez que se descarten las contraindicaciones y se informe a la gestante de los riesgos y beneficios del parto vaginal.

Si no existen contraindicaciones para el parto vaginal, es razonable el intento de parto por vía vaginal en las mujeres con cesárea previa.

(...]OTROS FACTORES ASOCIADOS A LA CESÁREA ANTERIOR

(...] Diabetes gestacional. La diabetes gestacional disminuye la tasa de parto por vía vaginal tras cesárea. Sin embargo, la morbilidad materna y fetales son comparables, sí pues, según el actual protocolo de la S.E.G.O. de 'Parto vaginal tras cesárea', actualizado en Junio de 2010, esto es, dos meses antes de los hechos, no existía contraindicación para el intento de parto por vía vaginal.

2.- MONITORIZACIÓN FETAL INTRAPARTO

En cuanto al protocolo de 'Monitorización fetal intraparto', indica lo siguiente:

[...]Factores de riesgo anteparto:

-

- Cirugía uterina previa

- ...

- Diabetes

... Vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal en gestantes de alto riesgo.

Un importante número de factores antenatales e intraparto se han asociado al desarrollo de encefalopatía connatal, parálisis cerebral o muerte fetal. [...) por lo que en presencia de alguno de ellos se recomienda la monitorización fetal continua.

Ante la presencia de factores de riesgo se lleva a cabo según figura en el informe de alta de parto 'monitorización externa durante la dilatación y electrodo fetal interno en los últimos minutos de expulsivo', de modo que se actúa conforme a lo indicado en el presente protocolo.

En cuanto al resto de protocolos consultados, todos ellos de S.E.G.O., que pudieran tener interés en el caso actual destaca:

Cesárea abdominal: se indica cesárea urgente y se actúa conforme a lo que figura en los protocolos.

Rotura uterina: en el protocolo, en cuanto a la prevención de la rotura uterina, figura evitar el uso de misoprostol y controlar el uso de oxitocina (según figura en informe, la oxitocina no fue usada y el misoprostol no figura, así que se sobreentiende que tampoco), así como 'seleccionar cuidadosamente los casos de cesárea anterior a la hora de permitir el parto por la vía vaginal' en lo cual ya se ha profundizado anteriormente sin que la elección sea contraria a lo que figura en los protocolos.

Asistencia a la gestante diabética: si bien se trata de una patología anterior al parto, se estudia también en el presente caso por la implicación que pudiera tener en la elección de la vía del parto. El tratamiento indicado consigue controlar la patología evitando así lesiones/secuelas, si bien hay cierto retraso en el control de esta patología debido a un inadecuado seguimiento de la informada, según figura en el seguimiento con fecha 24-jun2010 'No se hace perfiles glucémicos porque no recuerda como funciona el glucómetro¡¡¡' Con posterioridad 02-ago-2010 según figura en el informe 'diabetes gestacional en tratamiento con insulina al parecer con adecuado control'.

CONSIDERACIONES MÉDICO-LEGALES

Tras el estudio de la documentación aportada y de los protocolos correspondientes no se ha observado que la actuación médica del caso que nos ocupa fuera contraria a dichos protocolos, ni por acción ni por omisión.

No existe constancia de que se le diera a Da. Mónica consentimiento informado por escrito con respecto al parto tras cesárea previa, si bien los protocolos afirman que 'preferentemente' se dará el consentimiento por escrito.'

Respecto al informe del Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Infanta Sofía, obrante a folios 177 del expediente, se tiene por reproducido el mismo en su totalidad, en aras a la brevedad.

En relación con el informe aportado por la parte codemandada y su ampliación, emitido por dos especialistas en Obstetricia y Ginecología, extraer del mismo:

'...

En este caso, como ya se ha explicado, consta la existencia de una cesárea previa realizada 8 años por una falta de progresión y un parto vaginal posterior finalizado con aplicación de fórceps.

Ante estos antecedentes, ¿estaba contraindicada la vía vaginal del parto?

Para contestar a esta pregunta debemos remitirnos al protocolo de parto vaginal tras cesárea publicado el mismo año en el que ocurren los hechos, 2010.

Comienza señalando lo siguiente: el parto mediante cesárea es cada vez más frecuente. Aunque el útero tiene un mayor riesgo de rotura en una mujer que ha tenido una cesárea, la mayoría de las veces el parto vaginal es posible, siendo seguro tanto para la madre como para el feto.

Por otro lado, la cesárea electiva rutinaria para el segundo parto de una mujer con una cesárea previa transversa baja genera un exceso de morbilidad y mortalidad materna y un alto coste para el sistema sanitario

La tasa de éxito del parto por vía vaginal después de una cesárea oscila entre el 72-76% (Nivel de evidencia Ila), llegando al 87-90% si ha habido un parto vaginal previo.

Factores que pueden disminuir la tasa de partos vaginales específicamente tras una cesárea previa son: que la cesárea previa hubiera sido por distocia, no utilizar epidural, tener un parto pretérmino previo por cesárea y que el tiempo transcurrido desde la cesárea previa sea inferior a 18 meses.

Se debe ofrecer un intento de parto por vía vaginal a todas las mujeres con cesárea previa, una vez que se descarten las contraindicaciones y se informe a la gestante de los riesgos y beneficios del parto vaginal.

Dentro del capítulo de contraindicaciones para el parto vaginal tras una cesárea previa se indica:

Se consideran contraindicaciones para el parto por vía vaginal tras una cesárea previa:

Cesárea corporal o en 'T' invertida.

Histerotomía o miomectomía previa con entrada en la cavidad uterina. Se excluye la cesárea segmentaria transversa.

Rotura uterina previa.

Contraindicación para el parto vaginal

Tres o más cesáreas previas

Volviendo al caso, como ya se ha explicado existía una cesárea previa realizada 8 años antes; existen dos tipos de incisiones a la hora de hacer la sección del útero para la extracción fetal, la denomina clásica o vertical y la transversa, que hoy en día es la de elección y lo lleva siendo durante muchos años. Las cesáreas corporales (verticales), son realmente excepcionales y casi siempre mediatizadas por algún acontecimiento adverso muy grave que imposibilita la extracción fetal por la vía transversa habitual; esto ocurre, casi exclusivamente, en fetos muy prematuros. En este caso, la cesárea se hizo por una no progresión del parto y no era un pretérmino (el peso del recién nacido fue de 3700 gr); por otro lado, cuando se describe la rotura en el momento de la cesárea se indica que la rotura afecta a toda la incisión previa sin prolongarse a los ángulos y solo un poco en cérvix lo que confirma de forma segura que la incisión de la cesárea previa era transversa, como cabía esperar.

Del resto de los factores anteriormente expuestos:

- es evidente que no existía una rotura uterina previa

- tampoco 3 o más cesáreas ni cirugía previa sobre el útero (excepto la mencionada cesárea).

Es por ello que debemos valorar si existía alguna contraindicación para el parto vaginal y en este punto analizaremos el diagnostico y manejo de la diabetes.

Para hacerlo nos basaremos en el protocolo específico de la SEGO, de Asistencia a la Gestante Diabética del año 2006.

...

En concreto en el protocolo de la SEGO al que nos estamos refiriendo, indica con respecto a la necesidad de un tratamiento adicional, aparte de la dieta y el ejercicio físico, cuando a pesar del establecimiento de la dieta y el ejercicio no se consigan los objetivos del control metabólico, será necesario añadir tratamiento adicional. También podría valorarse en el caso de macrosomía fetal sugestiva de hiperinsulinismo intraútero.

Por lo tanto, debe considerarse como totalmente correcta la decisión de iniciar este tipo de tratamiento.

Con respecto al seguimiento, la historia clínica muestra claramente que la gestante fue informada y entrenada de forma exhaustiva en el manejo de los sistemas de medición de glucosa y que si en algún momento no los hizo fue por impericia suya; así en la vista del día 24 de junio se indica que 'no ha sabido hacerse los controles, repaso funcionamiento del glucómetro y como hacerlos perfiles'.... La prueba más evidente de los anterior es que el peso al nacimiento estuvo dentro de rangos totalmente normales, tal y como se indica en el diagnóstico del alta del Servicio de Pediatría, recién nacido a término de peso adecuado a su edad gestacional.

El protocolo antes indicado de Asistencia a la gestante diabética, señala con respecto a la vía del parto, en los casos de diabetes gestacional, la finalización y la asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes normales...Insistimos en la no existencia de macrosomia fetal en este caso, el control adecuado de la diabetes y, como posteriormente veremos, un progreso del parto totalmente normal.

En definitiva, la diabetes existente en este caso, tampoco era un criterio a tener el cuenta que pudiera modificar la vía vaginal del parto .

Por fin y para finalizar el último factor que pudiera condicionar la vía vaginal del parto, analizaremos la existencia del parto previo fórcepscomplicado con una parálisis braquial en el recién nacido...

...

Volvemos a recordar que no existió macrosomia fetal, por lo que, desde este punto de vista, tampoco estaba indicada la cesárea.

En definitiva, y como resumen final de este punto, no existían factores de riesgo en la historia prenatal ni a lo largo de la evolución de la gestación, que contraindicara la vía vaginal del parto.

2. Valoración de la falta de información de los riesgos del parto vaginal.

No consta en la documentación aportada documento de consentimiento informado específico de parto vaginal tras cesárea.

En el informe realizado por el Jefe de Servicio se indica que no se dio, porque se consideraba que no se ajustaba a las condiciones existentes en este caso, y señala que el documente recomendado por la SEGO se indica una tasa global de rotura uterina del 1% de los casos, que no se correspondería con el riesgo real de este caso; esta afirmación se basa en dos hechos:

- la existencia de un parto vaginal tras la cesárea

- el tiempo transcurrido desde la cesárea previa. Analizaremos estos factores.

Debido al extraordinario incremento en el número de cesáreas de los últimos años, y dado el riesgo teórico que este hecho representa a la hora de un futuro embarazo, tanto en la posibilidad de éxito de la vía vaginal, como de la eventualidad de una rotura uterina durante el mismo, se han intentado establecer una serie de factores que pudieran 'individualizar' mucho más fielmente estos riesgos en cada caso...

Debemos comenzar señalando que en la literatura más reciente se informa de una tasa de rotura uterinas entre el 0.3-1% en partos tras cesárea previa. Algunos de estos factores que se han relacionado con un mayor riesgo de rotura uterina son realmente inconsistentes y ninguno de ellos posee la suficiente entidad como para condicionar una determinada postura obstétrica (hacer una cesárea electiva); nos referimos al peso fetal superior a 4000 gr, edad materna avanzada, edad gestacional superior a 40 semanas o sutura de herida uterina previa en una sola capa se sutura).

Sin embargo, existen otros que sí tienen más importancia:

Tiempo transcurrido entre embarazos: la evidencia científica actual nos indica que si el intervalo es inferior a 18 meses la tasa de rotura uterina es del 5%; entre los 18 y 23 meses, de un 2% y más de 24 meses, inferior al 1%. En este caso, la cesárea había tenido lugar 8 años antes.

Parto vaginal posterior a la cesárea: Hoy por hoy, es sin duda, el factor pronóstico más importante que disminuye de forma muy significativa la posibilidad de rotura uterina. Ya se ha comentado que en este caso sí existió un parto vaginal exitoso tras la cesárea; el hecho de que fuera tocúrgico (fórceps) es totalmente irrelevante...

En definitiva, con respecto a este segundo punto, es evidente que no hay documento de consentimiento informado de parto vaginal tras cesárea, pero sí concurrían una serie de factores ( tiempo transcurrido desde la cesárea y parto vaginal posterior), que influían de forma muy significativa en la reducción del riesgo de rotura uterina; de esta forma, la explicación dada por el Jefe de Servicio en su escrito respecto al caso, nos parece lógica, razonable y fundada en argumentos científicos evidentes.

3. Valoración de la propia rotura uterina

Analizaremos por un lado la existencia de posibles factores de riesgo intraparto, de rotura uterina, y por otro, su diagnóstico.... En este caso, recordemos que el parto no era inducido, no se usó oxitocina, fármaco que sirve para estimular las contracciones, y, como veremos a continuación, progresó de forma adecuada....Volviendo el caso, podernos ver que si ingresa a las 14.15 horas y se alcanza la dilatación completa a las 17 horas, no solo no existe enlentecimiento de la fase activa del parto, muy al contrario, transcurre muy rápidamente.

... Con respecto a la fase de expulsivo, sí comenzó a las 17 horas y la cesárea se indica a las 19 horas, transcurren 2 horas; teniendo en cuenta que a la gestante se le había puesto analgesia epidural, no se alcanzaron las 3 horas consideradas como límites, por lo que tampoco en el periodo expulsivo, existió detención o enlentecimiento en su progresión, que pudiera implicarse en un mayor riesgo de rotura uterina.

Pasaremos ahora a valorar el diagnóstico de la rotura uterina en si.

Según la documentación aportada, se avisa a ginecólogo de guardia a las 18.50 horas por un descenso de la frecuencia cardiaca fetal ( bradicardia), al no darse las condiciones para terminar el parto de forma tocurgica por la altura de la cabeza fetal( 1-11 plano ) y persistir la bradicardia, se indica la cesárea, a las 19 horas y la extracción fetal tiene lugar a las 19.05 horas, siendo solo al abrir la cavidad abdominal, cuando se diagnostica la rotura.... En este caso, no constan anotaciones referentes a clínica que pudiera ser compatible, ni siguiere sugestiva con una rotura uterina... En el caso que nos ocupa, la indicación de la cesárea fue a las 19 horas y la extracción fetal tuvo lugar tan solo 5 minutos después, pudiendo afirmar que se realizo con mucha rapidez.

CONCLUSIONES

1. Se trata de una demanda por la existencia de una encefalopatía neonatal, con secuelas posteriores, en el contexto de una rotura uterina.

No existían datos ante ni prenatales que indicaran otra vía del parto distinta de la vaginal.

El intento de parto vaginal tras cesárea es una alternativa válida y recomendada en los actuales protocolos y en este caso se cumplían las condiciones exigidas, sin que existiera ninguna de las contraindicaciones para ello.

El control prenatal por diagnostico de una diabetes gestacional fue totalmente correcto, sin que su presencia condicionara la vía del parto.

En este caso, existían varios factores que hacían realmente improbable la existencia de una rotura uterina (parto vaginal posterior a la cesárea, y el tiempo prolongado transcurrido desde la misma).

No existía indicación de realizar cesárea durante el trabajo de parto por prolongación de las fases del mismo.

La indicación de la cesárea se realizó por alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, en el momento adecuado, sin que existiera clínica sugerente de rotura uterina.

El tiempo entre la indicación de la cesárea y la extracción fetal, fue rápido y acorde a los protocolos vigentes por la SEGO.

En este caso la rotura uterina no debe considerarse como previsible, de forma que la única forma de evitarla hubiese sido la práctica de una cesárea programada, o durante la fase activa del parto, que en este caso no estaba justificada.

Por todo ello, desde nuestro punto de vista la actuación médica de los profesionales que atendieron el parto en este caso debe considerarse correcta y acorde a Lex Artis ad hoc sin que existan acción negligente alguna en las actuaciones analizadas.'

Posterior informe complementario emitido por tales facultativos en relación con el diagnóstico de rotura uterina sufrida por la paciente, concluye que no se modifican las conclusiones emitidas en su anterior dictamen.

SÉPTIMO.-La valoración de los antedichos medios probatorios pasa por dos consideraciones previas: la primera de ellas es que las pruebas periciales no acreditan irrefutablemente un hecho, sino que expresan el juicio o convicción del perito con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado, por lo que no prevalece necesariamente sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarla, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, y en la independencia o lejanía del perito respecto a los intereses de las partes; la segunda, es que en los informes de la Inspección Sanitaria la opinión de los técnicos se obtiene extraprocesalmente, por lo que la fuerza vinculante de sus opiniones no tiene las características de la prueba pericial, pero ello no supone que queda privada de todo valor, ya que puede ser ponderada como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, siendo de significar que los Inspectores Médicos han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.

OCTAVO.-Como sea de ver, nos encontramos ante una paciente, la reclamante, nacida en 1 de Enero de 1978, que ha tenido 4 gestaciones:

En la primera, el parto fue en 2003, precisando cesárea por atonía uterina.

En la segunda, el parto fue en 2007, por Vía Vaginal precisando la utilización de fórceps para la extracción fetal.

En la tercera, sufrió un aborto diferido (muerte del embrión sin expulsión del saco embrionario), por lo que fue preciso realizar legrado evacuador el 13-05-2009.

En la cuarta, que ahora no ocupa, el parto fue el 14 de agosto de 2010, iniciándose por vía vaginal, que, ante la pérdida de bienestar fetal, fue preciso finalizar mediante cesárea, comprobándose en la misma, rotura uterina por dehiscencia de la cicatriz de la cesárea anterior. El niño sufrió encefalopatía hipóxica-isquémica severa.

Pues bien, de todo lo actuado en esta Sede y en vía administrativa, ha de observarse, esencialmente del resultado de la prueba pericial aportada, la inexistencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, dado que no ha quedado acreditado pericialmente el relato ofrecido por la demandante, en concreto, la narración novedosa ofrecida en su escrito de conclusiones acera de la colocación del feto en posición OIIT (presentación del feto occipito iliaca izquierda transversa) que determinaba la inviabilidad de parto vaginal un retraso y tratamiento de la enfermedad sufrida por el reclamante. Efectivamente, si bien el feto se presentaba en tal postura, aquella es modificable durante las maniobras del parto, como así se intentó en este supuesto y consta de la historia clínica, en la que consta que se indicó a la paciente la necesidad de empujar pero al comprobar que no se modificaba la posición ante el riesgo de pérdida de bienestar fetal se procede a la realización de cesárea urgente, sin que existan datos que puedan llevar a la pretendida conclusión de que la rotura uterina se produjera por tal causa.

Es así, en cuanto a dicha rotura uterina, que el protocolo aplicable (Junio 2010) indica que uno de los factores intraparto que incrementan el riesgo de la rotura uterina es, sin duda, la hiperdinamia (exceso de contracciones), el de mayor peso. Si la contractilidad uterina tiene lugar de forma anormalmente frecuente, la cicatriz uterina previa tendrá más posibilidades de romperse. Este hecho, dentro de la obstetricia moderna, está muy ligado al uso frecuente de la oxitocina, que es un fármaco uteroestimulante que busca lograr contracciones más eficaces haciéndolas más regulares, (así lo expresa el Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología). Como se ha señalado, la gestante acude por inicio espontáneo de contracciones en la semana 36 de embarazo; también tiene relevancia el hecho de que el mismo fuera espontáneo y no provocado farmacológicamente, como consta en la historia clínica remitida en la que se indica que no hay administración oxitocina para el favorecimiento de contracciones; y así, ingresando la paciente a las 14:15 horas se alcanza la dilatación completa a las 17 horas, de forma que el parto transcurre sin lentitud siendo el único dato anormal en dicha evolución la disminución de la frecuencia cardiaca fetal, sin que se presentaran síntomas de rotura completa o de amenaza de rotura, tales como disminución de la dinámica del útero, dolor abdominal, ascenso de la presentación fetal, hemorragia vaginal, lesiones vesicales y uretrales, entre otras. Y a la vista de dicha situación de descenso de la frecuencia cardiaca fetal, bradicardia, en el momento final de parto la indicación de cesárea urgente era correcto.

Puede concluirse con ello, y en relación con lo antes expresado, que no existe, según informan los peritos, contraindicaciones para el parto natural por causa de los antecedentes de diabetes gestacional en la paciente, y téngase en cuenta el crecimiento del feto y el peso del niño al nacimiento, dentro de rangos normales que se logró gracias a los controles y tratamiento adecuados de las glucemias para la normalización del percentil del peso fetal, teniendo lugar el último control de endocrinología el día 5 de Agosto de 2010, en el que e indica un aceptable control metabólico en general, y el informe en la ecografía de la semana 26 de un peso fetal entre los percentiles 50 y 75 en rangos normales no macrosómicos (3.700 grs.)

En cuanto a la existencia de antecedentes de cesárea en la paciente, que a su juicio, deberían haber determinado la práctica de cesárea y no de parto vaginal, de los dictámenes aportados aparece que el intento de parto vaginal es una alternativa recomendada en los protocolos sin que en este caso existieran contraindicaciones pues la previa cesárea se había realizado ocho años atrás y conforme al protocolo de parto vaginal tras cesárea publicado en 2010, la cesárea electiva rutina para el segundo parto de una mujer con una cesárea previa transversa baja genera un exceso de morbilidad y mortalidad materna y un alto coste para el sistema sanitario. En este caso se practicó finalmente la cesárea por la no progresión del parto.

Ha de tenerse en cuenta que el citado protocolo de Junio de 2010 establece las siguientes contraindicaciones para la admisión de un parto por vía vaginal tras la existencia de una cesárea anterior: cesárea corporal o en 'T' invertida.

Histerotomía o miomectomía previa con entrada en la cavidad uterina. Se excluye la cesárea segmentaria transversa. Rotura uterina previa. Contraindicación para el parto vaginal. Tres o más cesáreas previas. Constando así en los antecedentes de la paciente una cesárea anterior realizada en el año 2003, la existencia de previo un parto vaginal tras dicha cesárea y el tiempo transcurrido desde aquella, puede determinarse que se ajustó a la buena práctica el intento de parto vaginal, siendo irrelevante que aquél parto vaginal lo fuera con fórceps.

Respecto a la cuestión del consentimiento informado, recordar que hemos de hacer referencia a la doctrina jurisprudencial sobre el derecho de información en el específico ámbito de la asistencia sanitaria, recogido en el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente , que dispone que 'el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud', así como en el artículo 8.3 de la precitada Ley , que impone que al mismo se incorpore información sobre los posibles riesgos.

Entre muchas otras, la sentencia de Tribunal Supremo de 4 de diciembre de 2012 , con cita de la de 26 de marzo del mismo año , declaraba lo siguiente:

"Resulta claro que tanto la vigente regulación, más detallada y precisa, como la anterior coinciden en un punto esencial, esto es la exigencia del 'consentimiento escrito del usuario' ( art. 10.6 Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2.Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que 'El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos'.

.../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)'.

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la 'lex artis' y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

... En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1. CE que 'no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad'.

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, rec. casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010 , rec. casación 3944/2008), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento.

Además hemos desvinculado la falta o insuficiencia de consentimiento informado, de la existencia de mala praxis, pues el defecto o insuficiencia en el consentimiento constituye, en sí mismo, mala praxis. Así lo acabamos de afirmar en nuestra sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011, recurso 3536/2007 y las que en ella se citan">.

Diremos también, refiriéndonos a la sentencia del Tribunal Constitucional 37/2011, de 28 de marzo , ya citada, que en ella se consideró que la ausencia o el defecto del consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, auto del Tribunal Constitucional 333/1997 , con cita de sus sentencia 25/1981 , 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996 ).

Hemos de añadir a lo anterior que el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, al regular las condiciones de la información y consentimiento por escrito, dispone que la misma comprenda: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) Las contraindicaciones.

La jurisprudencia que ha interpretado el precepto citado, expresada, entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de septiembre de 2012 , ha venido declarando que '(...) no cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada -puesto que un acto clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente- y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica -no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una agresión-, sin excluir que la información previa pueda comprender también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario'.

En el caso que nos ocupa resulta que el parto vaginal, que se decidió en un primer momento no estaba contraindicado, y así, la paciente había tenido trae una primera cesárea en 2003, parto por vía vaginal en 2007, de modo que según los protocolos SEGO, la tasa de éxito de la vía elegida alcanza el 87-90%, de forma que tal vía no se muestra como inadecuada o injustificada atendidos tales antecedentes. Es así, que en tales protocolos se expresa que, 'si no existen contraindicaciones para el parto vaginal, es razonable el intento de parto por vía vaginal en las mujeres con cesárea previa', de forma, como ya antes es ha indicado, que la diabetes gestacional no resultaba un obstáculo para intentar el parto vía vaginal. Además, en todo momento tal y como se exige en loe protocolos, la denunciante estuvo controlada, monitorizándola externamente durante la dilatación y a través de electrodo fetal interno hasta el instante en que se detectó bradicardia en el feto, momento en el que se inició la práctica de la cesárea para llevar a término el parto.

Como informa el Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Infanta Sofía, es cierto que la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, dispone de un modelo de consentimiento de parto vaginal tras cesárea, y como tal, recomienda su uso y que sea la gestante quien decida, a la vista de los posibles riesgos, la misma. 'En el caso que nos ocupa, el citado documento fue objeto de discusión en sesión Clínica, dado que nos parecía excesivamente alarmante a la hora de informar de los riesgos; así, textualmente indica en su punto 3, En el caso de una cesárea previa, debido a la cicatriz del útero, existe el riesgo de una dehiscencia y/o rotura uterina debido a la presencia de un tejido cicatricial. Su frecuencia se estima aproximadamente en 1 caso de cada 100. Los síntomas de dicha rotura pueden ser de aparición dudosa y difícil valoración y quedar enmascarados por diversas circunstancias (anestesia y medicaciones). En otras ocasiones dicha rotura puede ser de presentación aparatosa y muy rápida, con repercusiones muy graves para la madre y el niño. Y en el punto 5 Si se produjese una rotura uterina entre los riesgos que asumo y acepto, se incluyen hasta la muerte del feto y la probable extirpación urgente del útero con sus consecuencias y riesgos propios de la operación, entre ellas la imposibilidad de futuras gestaciones y pérdida de la menstruación, hemorragia interna con shock hipovolémico y trastornos de la coagulación, necesidad urgente de transfusión, infecciones y lesiones de órganos pélvicos. Como tal documento de consentimiento, está diseñado para todos los casos de parto vaginal tras cesárea, pero la evidencia científica actual contradice estos datos, de forma que hay casos muy distintos de otros en los que esta información carece de la total objetividad científica y puede hacer optar a la gestante por una vía (cesárea) que no esté médicamente indicada. De esta forma, este caso, como otros, una vez estudiado en la sesión clínica, poseía una serie de características que lo hacían de 'bajo riesgo'; me refiero al tiempo transcurrido desde la anterior cesárea, y sobre todo la existencia de parto vaginal posterior'.

En fin, recordar que en las reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que 'no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente' - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que 'la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible' -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En todo ello, el recurso ha de ser desestimado.

NOVENO.-De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 139 LJCA , no concurren motivos para hacer un pronunciamiento en materia de costas.

VISTOSlos preceptos citados y demás normas de procedente aplicación,

Fallo

que debemos desestimar y desestimamos el recurso contencioso administrativo número 1107/2012 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, promovido por el por el Procurador de los Tribunales, Sra. Tejero García-Tejero, en nombre y representación de DOÑA Mónica , contrala desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante el Servicio Madrileño de Salud con fecha 27 de Enero de 2012 por presunta mala praxis y daños derivados de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Infanta Sofía, declarando ser ajustada a derecho la resolución recurrida; sin condena en costas.

Notifíquese a las partes la presente resolución indicándoles que contra la misma no cabe interponer recurso de casación.

Así, por esta nuestra sentencia de la que se llevará testimonio a las actuaciones, definitivamente lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente Dña. Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO, estando la Sala celebrando audiencia pública en el día 18 de marzo de 2015, de lo que, como Secretario, certifico.